PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA

REVIEW JPT Indicator
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA
RENCANA SKP JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA
REVIEW SKP JF

PENETEPAN SKP JA
PENETAPAN SKP JF

HOME

SKP UNTUK PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT JPT PERIODE APRIL 2022

1. PENETAPAN SKP JPT
2. PENILAIAN SKP
3. PENILAIAN PERILAKU
4. PENILAIAN KINERJA
5. INTEGRASI

SKP UNTUK PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT JA/JF PERIODE APRIL 2022

1. PENETAPAN SKP JPT
2. PENETAPAN SKP JA/JF
3. PENILAIAN SKP
4. PENILAIAN PERILAKU
5. PENILAIAN KINERJA
6. INTEGRASI
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

NILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

IASI
TAHUN 2021
EN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. CHANA ULUM RIZQONA
b. NIP : 199308112019022011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
d. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. DADANG MARDIAWAN
b. NIP : 19680022002121005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IVa
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
e. Unit Kerja : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. RACHMAD JULYANTO
b. NIP : 197107102002121004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk 1/ IVb
d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
e. Unit Kerja : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode penilaian: Januari-Juni2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI N
1 Nama dr. DADANG MARDIAWAN 1 Nama
2 NIP 1968002 200212 1 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IVa 3 Pangkat/Gol.Ruan
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT RSUD Kayen Kab. Pati 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUT

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 0.021 1.785 850
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat Pertama

2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sederhana 0.04 1.2 300

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat sedang
3 0.13 0.676 65
(80%)
4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.04 0.6 150
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.1 0.25 25
6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.03 0.006 2
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.06 0.75 125
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.08 0.28 35
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.018 0.162 90
10 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 0.004 2
11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.01 0.85 850
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.04 0.36 90
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.03 0.18 60
14 Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1
8.1

Pejabat Penilai,

dr. DADANG MARDIAWAN

1968002 200212 1 005
 BACK
TO
MEN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI U
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA UTA
NIP 19930811 201902 2 011 MA
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja UPT RSUD Kayen Kab. Pati
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pasien 100 6 bln

Kasus 100 6 bln

Kasus 100 6 bln

Pasien 100 6 bln

Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Pasien 100 6 bln
Kasus 100 6 bln
Kasus 100 6 bln
Kali 100 12 bln

Kayen, 1 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. CHANA ULUM RIZQONA

19930811 201902 2 011
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IVa
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min Max / Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut rawat
Meningkatkan Mutu dan Akses Kuantitas 630 630 kasus
Memberikan Pelayanan yang jalan tingkat pertama
1 Pelayanan Kesehatan di RSUD
Kayen Bermutu dan Berkualitas Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Kuantitas Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 190 190 kasus
tingkat sederhana
2 - Menurunkan Angka Kesakitan
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut

Kuantitas oleh dokter gigi umum tk. sedang (80%) 52 52 kasus
3 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Kuantitas Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 125 125 kasus
tingkat sederhana
4 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
Kuantitas 15 15 kasus
kompleks tingkat I
5 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
Kuantitas inap 2 2 pasien
6 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Kuantitas Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat 103 103 kasus
sederhana
7 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
Kuantitas kompleks tingkat I 30 30 kasus
8 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Kuantitas Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 65 65 pasien
9 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
Kuantitas rawat inap 2 2 pasien
10 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
Kuantitas 630 630 pasien
rawat jalan
11 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi dari luar / 55 55 pasien

keluar
12 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 40 40 pasien

13 - Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Kuantitas Menjadi pengurus aktif Organisasi Profesi (PDGI) 1 1 tahun

14 -
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas - - - -
1a - Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Pati, 1 juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP. 199308112019022011 NIP. 19680022002121005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari-Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat 1.848 880 Pasien 100 6 bln - 1.4574 694
Pertama

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
2
tingkat sederhana
1.2 300 Kasus 100 6 bln - 0.972 243

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
3
tingkat sedang (80%)
0.78 75 Kasus 100 6 bln - 0.793 61

4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.62 155 Pasien 100 6 bln - 0.548 137

5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.35 35 Pasien 100 6 bln - 0.27 27

6 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.006 2 Pasien 100 6 bln - 0.003 1

7 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.75 125 Kasus 100 6 bln - 0.516 86

8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.32 40 Kasus 100 6 bln - 0.296 37

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.162 90 Kasus 100 6 bln - 0.0882 49

10 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.004 2 Pasien 100 6 bln - 0.002 1

11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.88 880 Pasien 100 6 bln - 0.694 694

12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.64 160 Pasien 100 6 bln - 0.404 101

13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.18 60 Pasien 100 6 bln - 0.162 54

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai

15 1 1 Kali 100 6 bln - 1 1
peserta
8.7 7.21
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

RJA

REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu SKP
9 10 11 12 13 14

Pasien 78.8636 6 bln 234 77.91

Kasus 81 6 bln 238 79.33

Kasus 81.3333 6 bln 223 74.22

Pasien 88.3871 6 bln 237 78.92

Pasien 77.1429 6 bln 230 76.76

Pasien 50 6 bln 176 58.67

Kasus 68.8 6 bln 214 71.20

Kasus 92.5 6 bln 253 84.33

Kasus 54.4444 6 bln 185 61.63

Pasien 50 6 bln 176 58.67

Pasien 78.8636 6 bln 234 77.91

Pasien 63.125 6 bln 194 64.75

Pasien 90 6 bln 256 85.33

kali 100 6 bln 276 92.00

80.13
(Baik)

Kayen, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

dr. DADANG MARDIAWAN

1968002 200212 1 005
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IVa
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
BUTIR KEGIATAN OUTPUT BUTIR
NO RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
YANG TERKAIT KEGIATAN
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA

Melakukan pelayanan
Memberikan Pelayanan yang Bermutu medik gigi dan mulut
1 kasus 1.285
dan Berkualitas rawat jalan tingkat
pertama

Melakukan tindakan
2 Menurunkan Angka Kesakitan khusus medik gigi dan kasus 0.76
mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan
khusus medik gigi dan
3 0 kasus 0.541
mulut oleh dokter gigi
umum tk. sedang (80%)

Melakukan tindakan
4 0 darurat medik gigi dan kasus 0.488
mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan
5 0 darurat medik gigi dan kasus 0.12
mulut kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan
6 0 (visite) pada pasien pasien 0.006
rawat inap

Melakukan pemulihan
7 0 fungsi gigi dan mulut kasus 0.612
tingkat sederhana

Melakukan pemulihan
8 0 fungsi gigi dan mulut kasus 0.224
kompleks tingkat I

Melakukan pemeliharaan
9 0 pasien 0.119
kesehatan gigi dan mulut

Membuat catatan medik

10 0 gigi dan mulut pasien pasien 0.004
rawat inap

Membuat catatan medik

11 0 gigi dan mulut pasien pasien 0.613
rawat jalan

Melayani atau menerima

12 0 konsultasi dari luar / pasien 0.224
keluar

Melayani atau menerima

13 0 pasien 0.123
konsultasi dari dalam

Menjadi pengurus aktif

14 0 Organisasi Profesi tahun 1
(PDGI)

B. KINERJA TAMBAHAN
1a -

Pati, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai

drg. CHANA ULUM RIZQONA

NIP. 199308112019022011
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IVa
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN
Unit Kerja Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
PATI
BUTIR KEGIATAN YANG OUTPUT BUTIR ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA
TERKAIT KEGIATAN KREDIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Memberikan Melakukan pelayanan

Pelayanan yang medik gigi dan mulut Terkait/Tidak Terkait
1 kasus 1.285
Bermutu dan rawat jalan tingkat
Berkualitas pertama

Melakukan tindakan
Menurunkan Angka Terkait/Tidak Terkait
2 khusus medik gigi dan kasus 0.76
Kesakitan
mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan
khusus medik gigi dan Terkait/Tidak Terkait
30 kasus 0.541
mulut oleh dokter gigi
umum tk. sedang (80%)

Melakukan tindakan
Terkait/Tidak Terkait
40 darurat medik gigi dan kasus 0.488 (Coret Salah Satu)
mulut tingkat sederhana

Melakukan tindakan
Terkait/Tidak Terkait
50 darurat medik gigi dan kasus 0.12 (Coret Salah Satu)
mulut kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan
Terkait/Tidak Terkait
60 (visite) pada pasien rawat pasien 0.006 (Coret Salah Satu)
inap

Melakukan pemulihan
70 fungsi gigi dan mulut kasus 0.612 Terkait/Tidak Terkait
tingkat sederhana

Melakukan pemulihan
80 fungsi gigi dan mulut kasus 0.224 Terkait/Tidak Terkait
kompleks tingkat I

Melakukan pemeliharaan Terkait/Tidak Terkait

90 pasien 0.119
kesehatan gigi dan mulut

Membuat catatan medik

10 0 gigi dan mulut pasien pasien 0.004 Terkait/Tidak Terkait
rawat inap
 Membuat catatan medik
11 0 gigi dan mulut pasien pasien 0.613 Terkait/Tidak Terkait
rawat jalan

Melayani atau menerima

12 0 konsultasi dari luar / pasien 0.224 Terkait/Tidak Terkait
keluar

Melayani atau menerima Terkait/Tidak Terkait

13 0 pasien 0.123
konsultasi dari dalam

Menjadi pengurus aktif Terkait/Tidak Terkait

14 0 tahun 1
Organisasi Profesi (PDGI)

B. KINERJA TAMBAHAN

Terkait/Tidak Terkait
1a - 0 0 0 (Coret Salah Satu)

Pati, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai

drg. CHANA ULUM RIZQONA

NIP. 199308112019022011
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IVa
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REVIU PENGELOLA
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Max / Single KINERJA
Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut rawat 630 630 kasus Jenis Penyelarasan: DC
Meningkatkan Mutu dan Akses Memberikan Pelayanan yang jalan tingkat pertama catatan perbaikan:
1 Pelayanan Kesehatan di RSUD Kualitas - - - -
Bermutu dan Berkualitas
Kayen
Waktu - - - -
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 190 190 kasus catatan perbaikan:
Menurunkan Angka tingkat sederhana
2 -
Kesakitan Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 52 52 kasus catatan perbaikan:
oleh dokter gigi umum tk. sedang (80%)
3 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 125 125 kasus catatan perbaikan:
tingkat sederhana
4 - 0 Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 15 15 kasus catatan perbaikan:
kompleks tingkat I
5 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 2 2 pasien catatan perbaikan:
inap
6 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 103 103 kasus catatan perbaikan:
sederhana
7 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 30 30 kasus catatan perbaikan:
kompleks tingkat I
8 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 65 65 pasien catatan perbaikan:
9 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 2 2 pasien catatan perbaikan:
rawat inap
10 - 0 Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 630 630 pasien catatan perbaikan:
rawat jalan
11 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melayani atau menerima konsultasi dari luar / Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas 55 55 pasien catatan perbaikan:
keluar
12 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 40 40 pasien catatan perbaikan:
13 - 0 Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Jenis Penyelarasan: DC
Kuantitas Menjadi pengurus aktif Organisasi Profesi (PDGI) 1 1 tahun catatan perbaikan:
14 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas - - - - Jenis Penyelarasan:
1a 0 - Kualitas - - - - DC/NDC
Waktu - - - - catatan perbaikan:

Pati, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

dr. DADANG MARDIAWAN

NIP. 19680022002121005
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IVa
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Unit Kerja UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Memberikan Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut rawat
Meningkatkan Mutu dan Akses Kuantitas 630 630 kasus
Pelayanan yang jalan tingkat pertama
1 Pelayanan Kesehatan di RSUD Kualitas - - - -
Bermutu dan
Kayen Berkualitas Waktu - - - -
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
Kuantitas 190 190 kasus
Menurunkan Angka tingkat sederhana
2 -
Kesakitan Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
Kuantitas 52 52 kasus
oleh dokter gigi umum tk. sedang (80%)
3 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
Kuantitas tingkat sederhana 125 125 kasus
4 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
Kuantitas kompleks tingkat I 15 15 kasus
5 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
Kuantitas inap 2 2 pasien
6 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat
Kuantitas 103 103 kasus
sederhana
7 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
Kuantitas kompleks tingkat I 30 30 kasus
8 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Kuantitas Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 65 65 pasien
9 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
Kuantitas 2 2 pasien
rawat inap
10 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
Kuantitas 630 630 pasien
rawat jalan
11 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Melayani atau menerima konsultasi dari luar /
Kuantitas 55 55 pasien
keluar
12 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Kuantitas Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 40 40 pasien
13 - 0 Kualitas - - - -
Waktu - - - -
Kuantitas Menjadi pengurus aktif Organisasi Profesi (PDGI) 1 1 tahun
14 - 0
Kualitas - - - -
Waktu - - - -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas - - - -
1a 0 - Kualitas - - - -
Waktu - - - -

Pati,1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP. 199308112019022011 NIP. 19680022002121005
 PENILAIAN SKP JA/JF
Periode Penilaian :
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : drg. CHANA ULUM RIZQONA Nama : dr. DADANG MARDIAWAN
NIP : 199308112019022011 NIP : 19680022002121005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III b Pangkat/Gol Ruang : Pembina/ IVa
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Unit Kerja : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
MAX / Nilai Tertimbang
MIN KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Melakukan pelayanan medik gigi dan

630 630 613 NORMAL 97% Cukup
mulut rawat jalan tingkat pertama

Memberikan Pelayanan
1 Meningkatkan Mutu dan Akses KUALITAS
yang Bermutu dan - - - - NORMAL 0% - Cukup 80 DIRECT 80.0
Pelayanan Kesehatan di RSUD Kayen
Berkualitas

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan tindakan khusus medik gigi

190 190 190 NORMAL 100% Baik
dan mulut tingkat sederhana

2 Menurunkan Angka KUALITAS

- - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0
Kesakitan

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

Melakukan tindakan khusus medik gigi

KUANTITAS dan mulut oleh dokter gigi umum tk. 52 52 52 NORMAL 100% Baik
sedang (80%)

3 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan tindakan darurat medik gigi

52 52 122 NORMAL 235% Sangat Baik
dan mulut tingkat sederhana

4 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan tindakan darurat medik gigi

15 15 12 NORMAL 80% Cukup
dan mulut kompleks tingkat I

5 - 0 Cukup 80 DIRECT
5 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Cukup 80 DIRECT 80.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan kunjungan (visite) pada

2 2 2 NORMAL 100% Baik
pasien rawat inap

6 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

103 103 102 NORMAL 99% Cukup
mulut tingkat sederhana

7 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Cukup 80 DIRECT 80.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

30 30 28 NORMAL 93% Cukup
mulut kompleks tingkat I

8 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Cukup 80 DIRECT 80.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melakukan pemeliharaan kesehatan

65 65 66 NORMAL 102% Sangat Baik
gigi dan mulut

9 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Membuat catatan medik gigi dan mulut

2 2 2 NORMAL 100% Baik
pasien rawat inap

10 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Membuat catatan medik gigi dan mulut

630 630 613 NORMAL 97% Cukup
pasien rawat jalan

11 - 0 Cukup 80 DIRECT
 11 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Cukup 80 DIRECT 80.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melayani atau menerima konsultasi dari

55 55 56 NORMAL 102% Sangat Baik
luar / keluar

12 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Melayani atau menerima konsultasi dari

40 40 41 NORMAL 103% Sangat Baik
dalam

13 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

KUANTITAS Menjadi pengurus aktif Organisasi

1 1 1 NORMAL 100% Baik
Profesi (PDGI)

14 - 0 KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

Nilai Kinerja Utama

96.7

KUANTITAS - - - - NORMAL 0% -

1a 0 - KUALITAS - - - - NORMAL 0% - - - - -

WAKTU - - - - NORMAL 0% -

Nilai Kinerja Tambahan

-
Nilai SKP
96.7

Pati, 31 Desember 2021

 Pejabat Penilai Kinerja

dr. DADANG MARDIAWAN

NIP. 19680022002121005
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA drg. CHANA ULUM RIZQONA NAMA dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / III b PANGKAT/GOL Pembina/ IVa
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medis
UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TANGGAL 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 96.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Inisiatif Kerja 90.00
3. Komitmen 90.00
4. Kerjasama 90.00
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS 94.67

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 94.67

Pati, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP.199308112019022011 NIP. 19680022002121005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : drg. CHANA ULUM RIZQONA
NIP : 199308112019022011
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I / III b
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. DADANG MARDIAWAN
NIP : 19680022002121005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IVa
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Medis
UNIT KERJA : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RACHMAD JULYANTO
NIP : 197107102002121004
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk 1/ IVb
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA : UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 96.67
NILAI PERILAKU KERJA : 90.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 94.67
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 94.67
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATAS PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Pati, 01 Januari 2022 11. Pati, 01 Januari 2022

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP. 199308112019022011 NIP. 19680022002121005

12. Pati, 02 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. RACHMAD JULYANTO

NIP. 197107102002121004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI Periode Penilaian :
1 Januari s.d 30 Juni 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA drg. CHANA ULUM RIZQONA NAMA dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / III b PANGKAT/GOL Pembina/ IVa
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medis
UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
TANGGAL 1 Juli 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 80.13 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 77.00 (Baik)
3. Komitmen 77.00 (Baik)
4. Disiplin 77.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
NILAI PRESTASI 79.36

Pati, 01 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP.199308112019022011 NIP. 19680022002121005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
KECAMATAN PUCAKWANGI Periode Penilaian :
01 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. CHANA ULUM RIZQONA NAMA dr. DADANG MARDIAWAN
NIP 199308112019022011 NIP 19680022002121005
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / III b PANGKAT/GOL Pembina/ IVa
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Medis
UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI UNIT KERJA UPT RSUD KAYEN KABUPATEN PATI
01 Januari 2022
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 94.55
JULI - DESEMBER 94.67
IDE BARU 0.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 94.61
PREDIKAT BAIK

Pati, 01 Januari 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

drg. CHANA ULUM RIZQONA dr. DADANG MARDIAWAN

NIP.199308112019022011 NIP. 19680022002121005