Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Mranti

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2015

1 YANG DINILAI
a. Nama : Drg. TITIS TISNOWATI
b. NIP : 19750122 200604 2 017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Dokter Gigi Madya
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Mranti
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : FAHRUDIN, SKM.M.Kes
b. NIP : 19640727 198703 1 017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mranti
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Mranti
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. KUSWANTORO, M.Kes
b. NIP : 19621204 198803 1 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IVb
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : Drg. TITIS TISNOWATI

NIP : 19750122 200604 2 017
Pangkat Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Mranti

UPT PUSKESMAS MRANTI

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Fahrudin, SKM, M.Ke 1
2 NIP 19640727 198703 1 017 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Mranti 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Mranti 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut kunsul pertama (premedikasi dan
1 0.04
pemeriksaan) 14.96
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut specialistik kunsulrujukanpertama (tambal,
2 0.03
exo biasa dan scalling per regio) 5.1
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh dokter gigi
3 0.30
umum ( exo dng penyulit) 0.9
Melaksanakan tindakan darurat medik gigi tingkat sederhana ( heting,fiksasi
4 0.22
sederhana,pengelolaan bleeding, pengelolaan TMJ) 1.54
5 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut (laporan bulanan) 1.00 1.2
6 Membuat catatan medik gigi rawat jalan 0.04 13.6
7 Menerima kosultasi gigi keluar 0.11 0.385
8 Menerima kosultasi gigi kedalam 0.08 0.16
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut ( ukgs, ukgmd ) 0.60 10.8
10 Unsur penunjang : Mengikuti seminar sebagai peserta 1.00 4

JUMLAH 52.65

Pejabat Penilai,

Fahrudin SKM, M.Kes

NIP 19640727 198703 1 017
EGAWAI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Drg. Titis Tisnowati
NIP 19750122 200604 2 017
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Gigi Madya
Unit Kerja UPT Puskesmas Mranti
TARGET BACK TO
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA MENU Kwantitas
UTAMA
3400 pasien 100 12 bln
jml /tahun

1700 pasien 100 12 bln

30 pasien 100 12 bln

70 pasien 100 12 bln

biaya :
12 laporan 100 12 bln bg pejabat PA dan KPA
3400 pasien 100 12 bln
35 pasien 100 12 bln
20 pasien 100 12 bln
18 pasien 100 12 bln
4 Kegiatan 100 12 bln

Purworejo, 2 Januari 2018 tdk boleh di tanda tangani hari libur, tanggal mera
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. Titis Tisnowati

NIP.19750122 200604 2 017
 2x27x12

bg pejabat PA dan KPA

tdk boleh di tanda tangani hari libur, tanggal merah

 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : Drg. Titis Tisnowati

2 Januari s/d 31 Desember 2017 NIP : 19750122 200604 2 107
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama ( premedikasi dan
1 14.96 2732 pasien 100 12 bln - 15.16 3446 pasien
pemeriksaan)

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul rujukan pertama
2 5.10 1774 pasien 100 12 bln - 5.32 1774 pasien
(tambal,exo biasa,scalling per regio)

Melakukan tidakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang oleh dokter gigi
3 0.90 30 pasien 100 12 bln - 0.90 30 pasien
umum ( exo dengan penyulit)

Melaksanakan tindakan darurat medik gigi tingkat sederhana ( heting, fiksasi

4 1.54 77 pasien 100 12 bln - 1.69 77 pasien
sederhana, pengelolaan bleeding, pengelolaan TMJ)

5 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit gigi dan mulut (laporan bulanan ) 1.20 12 laporan 100 12 bln - 1.20 12 laporan

6 Membuat catatan medik rawat jalan 13.60 2732 pasien 100 12 bln - 13.78 3446 pasien

7 Menerima konsultasi gigi keluar 0.39 35 laporan 100 12 bln - 0.39 35 pasien

8 Menerima konsultasi gigi ke dalam 0.16 24 pasien 100 12 bln - 0.19 24 pasien

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut ( ukgs,ukgmd ) 10.80 18 pasien 100 12 bln - 10.80 18 pasien

10 Unsur penunjang : mengikuti seminar sebagai peserta 4.00 4 kegiatan 100 12 bln - 5.00 5 Kegiatan

JUMLAH 52.65 54.44

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Drg. Titis Tisnowati
19750122 200604 2 107
REALISASI
PENGHI NILAI
Kual/ TUNGAN CAPAIAN SKP
Mutu Waktu Biaya persen waktu

10 11 12 13 14

86 12 bln 288 96.04 1 96.0448999512 0

86 12 bln 262 87.33 1 87.3333333333 0

88 12 bln 264 88.00 1 88 0

85 12 bln 261 87.00 1 87 0

86 12 bln 262 87.33 1 87.3333333333 0

80 12 bln 282 94.04
BACK 1 94.0448999512 0
90 12 bln 266 88.67 TO 1 88.6666666667 0
MENU
90 12 bln 266 88.67 UTAMA 1 88.6666666667 0
90 12 bln 266 88.67 1 88.6666666667 0
90 12 bln 291 97.00 1 97 0

0 0 #DIV/0!

90.28 10
(Baik)
Purworejo, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,
96.0448999512

Fahrudin, SKM, M.Kes

NIP.19640727 198703 1 017
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

#DIV/0! 126.1346998536 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 86 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 126.1346998536 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! 125 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

262
RB>24

#DIV/0! 288.1346998536 0.0000 #DIV/0! 288.1346998536

#DIV/0! 262 0.0000 #DIV/0! 262

#DIV/0! 264 0.0000 #DIV/0! 264

#DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261

#DIV/0! 262 0 #DIV/0! 262

#DIV/0! 282.1346998536 0 #DIV/0! 282.1346998536

#DIV/0! 266 0 #DIV/0! 266

#DIV/0! 266 0 #DIV/0! 266

#DIV/0! 266 0 #DIV/0! 266

#DIV/0! 291 0 #DIV/0! 291

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
288.1346998536 288.1346998536

262 262

264 264

261 261

262 262

282.1346998536 282.1346998536

266 266

266 266

266 266

291 291

#DIV/0! #DIV/0!
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Drg. TITIS TISNOWATI

NIP : 19750122 200604 2 017

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017
90.28 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Kepala UPT Puskesmas Mranti
Integritas = 80.00 (Baik) Purworejo
Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 84.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) Fahrudin, SKM, M.Kes

Kepemimpinan = 19640727 198703 1 017

Jumlah = 420

Nilai Rata-rata = 84.00 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS MRANTI 2 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A Drg. Titis Tisnowati

b. NIP 19750122 200604 2 017

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Madya

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Mranti

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Fahrudin, SKM,M.Kes

b. NIP 19640727 198703 1 017

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Mranti

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Mranti

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Kuswantoro, M.Kes

 b. NIP 19621204 198803 1 011

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87,70 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 84.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 420.00 0

Nilai Rata-rata 84.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 84.00 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ……………………………..

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal, ………………………………

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI
 Fahrudin, SKM, M.Kes
NIP.1919640727 198703 1 017

10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Drg. Titis Tisnowati

NIP.19750122 200604 2 017

11. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Kuswantoro, M.Kes

NIP. 19621204 198803 1 011
AKTU PENILAIAN
/d 31 Desember 2017
BACK
TO
MENU
UTAMA

Mranti
1

IVb

aten Purworejo

JUMLAH

54,17

33.60

87,77

(Baik)
Tanggal, ……………………………..

Tanggal, ………………………………
Tanggal, ………………………………

NGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI
 Fahrudin, SKM, M.Kes
P.1919640727 198703 1 017

TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

ASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Kuswantoro, M.Kes

IP. 19621204 198803 1 011
85

82

91

83

83

424
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fahrudin, SKM, M.Kes 1 Nama Suratminin
2 NIP 19640727 198703 1 017 2 NIP 19691225 200604 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Mranti 4 Jabatan Bidan Desa
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Mranti 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Dadirejo
TARGET WAKTU
Jml Ket
KUANT/OUTPUT Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 0,001 0.30 300 Keg 25 20 26 25 26 25 27 26 25 26 25 24 300
2 0,008 2.40 300 Keg 25 23 25 24 26 27 24 26 25 27 25 23 300
3 0,008 2.40 300 Keg 25 23 25 24 26 27 24 26 25 27 25 23 300
4 0,003 0.45 150 Keg 13 12 12 12 14 13 12 14 12 14 12 10 150
5 0,006 0.29 48 Keg 4 4 3 4 5 3 3 5 3 5 5 4 48
6 0,003 0.22 72 Keg 6 6 5 5 7 7 6 6 7 6 7 4 72
7 0,003 0.14 48 Keg 4 3 3 5 5 6 3 4 4 4 4 3 48
8 0,005 1.50 300 Keg 25 23 25 24 26 27 24 26 25 27 25 23 300
9 0,005 0.24 48 Keg 4 4 3 5 3 4 4 4 4 4 5 4 48
10 0,007 0.99 142 Keg 12 11 11 12 14 11 11 12 13 13 11 11 142
11 Mempersiapkan alat dan obat pd kasus kebidanan 0,007 1.25 178 Keg 14 15 16 14 16 14 15 15 15 15 15 14 178
12 Melakukan askeb pd pasien kasus kebidanan tanpa masalah persalinan Kala I 0,005 0.12 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
13 Melakukan askeb pada pasien kasus fisologi tanpa masalah persalinan Kala II 0,005 0.12 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
14 Melakukan askeb pada pasien kasus fisologi tanpa masalah persalinan Kala III 0,005 0.12 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
15 Melakukan askeb pada pasien kasus fisologi tanpa masalah persalinan Kala IV 0,005 0.12 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
16 Melaksanakan askeb pada pasien kasus fisiologi tanpa masalah pada : 0
a. Ibu Hamil 0,001 0.12 120 Keg 12 13 12 12 13 13 12 14 13 12 13 12 151
b. Ibu Nifas 0,001 0.02 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
c. Bayi Baru Lahir 0,001 0.02 24 Keg 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 2 2 24
d. KB 0,001 0.05 48 Keg 4 5 4 4 6 3 4 4 3 4 4 3 48
17 Melakukan rujukan pasien pada kasus kebidanan 0,010 0.42 42 Keg 4 4 3 5 3 4 4 4 4 2 3 2 42
18 Melaksanakan evaluasi askeb pada kasus fisiologi tanpa masalah 0,060 11.76 196 Keg 16 15 16 17 16 17 17 17 16 16 17 16 196
19 Melaksanakan dokumentasi pada askeb kasus fisiologi tanpa masalah 0,008 1.57 196 Keg 16 15 16 17 16 17 17 17 16 16 17 16 196
20 Melakukan askeb pada individu di keluarga 0,001 0.13 130 Keg 10 9 11 10 13 10 9 10 11 11 14 12 130
24.75

Purworejo, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Agustinus Triyono Suratminingsih, Amd.Keb
NIP. 19610312 198903 1 008 NIP. 19691025 200604 2 008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
0.001 20 1
0.008 20 10
0.002 20 10
0.008 10 10
0.002 10 10
0.005 15 10
0.006 15 10
0.005 10 10
0.005 15 10
0.005 19 10
0.001 19 10
0.005 10 10
0.002 10 10
0.007 10 10
0.003 10 10
20 10
0.004 10 10
0.007 20 10
0.003 20 10
0.005 30 1
0.005 4 1
0.005 4 1
0.006 4 1
0.006 2 1
. 1 1