Anda di halaman 1dari 3

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

RUANG :
BULAN : TAHUN :
TINDAKAN Hand Hand
PETUGAS YG DI Tidak
NO TGL TINDAKAN YG INDIKASI Dilakukan rub wash
OBSERVASI PASIEN (HR) (HW)
Dilakukan
DILAKUKAN

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

1 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

2 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

3 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

4 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

5 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

6 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

7 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

8 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

9 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik

10 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan


FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI


INDIKASI
NO TANGGAL RUANG NAMA PETUGAS
YA TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : TAHUN :
PETUGAS YG DI IDENTIFIKASI
NO TANGGAL
OBSERVASI TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
1
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
2
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
3
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
5
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
6
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
7
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
8
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
9
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
10
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Anda mungkin juga menyukai