RUANG :
BULAN : TAHUN :
TINDAKAN Hand Hand
PETUGAS YG DI Tidak
NO TGL TINDAKAN YG INDIKASI Dilakukan rub wash
OBSERVASI PASIEN (HR) (HW)
Dilakukan
DILAKUKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN : TAHUN :
PETUGAS YG DI IDENTIFIKASI
NO TANGGAL
OBSERVASI TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
1
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
2
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
3
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
5
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
6
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
7
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
8
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
9
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
10
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample