FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama : Ruang :
Bulan : Auditor :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

NO HARI/
ALAS JENIS
NAMA HAND CELEMEK/
MASKER TOPI KAKI GOOGLE TINDAKAN
TGL PETUGAS SCOON APRON
KHUSUS

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item

3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

Mukahamad Tobroni,SKep.,Ns
IPCN

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama : Ruang :
Bulan : Auditor :

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

NAMA ALAS
NO HAND CELEMEK/ JENIS TINDAKAN
PETUGAS MASKER TOPI KAKI GOOGLE
SCOON APRON
KHUSUS

Keterangan :
4. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
5. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item
6. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

Mukhamad Tobroni, S.Kep.,Ns

IPCN