Anda di halaman 1dari 2

FORM OBSERVASI KEPATUHAN APD

UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG


Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Tanggal : Unit :
Observer : Petugas Yang di Obs. :

KEPATUHAN APD
No. Indikasi
No. Indikasi
YA (V) TIDAK (V)
1 PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Anda mungkin juga menyukai