JUDUL

No.Dokumen : NO INI MINTA KE MIMIN

No. Revisi : REVISI KE BRAPA, klo

baru ya - aja

SOP Tgl terbit : TGL NO SOP DIBUAT

Halaman : a/b (sesuai jumlah

halaman sop, tidak termasuk daftar tilik ya

UPT PUSKESMAS dr. Darsono

KUNCIRAN Ttd kapus
NIP 197901152008011004

1. PENGERTIAN

2. TUJUAN

3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kunciran Nomor …………………

tentang ………………………

4. REFERENSI
5. PROSEDUR Alat dan Perlengkapan

Langkah-Langkah

(diawali dengan kata petugas ya shay.. sebelumnya diawali dengan bismillah  )

TRUS klo langkah dan prosedur ini lebih dari 1 lembar, dilanjut lembar dibawah
ya.. jgn diketik terus, soalnya,,,,, disetiap halaman haus ada kop nya dan tidak
perlu ttd kapus lg … semoga ga berubah ya, info lebih lnjut coba tanya kepokja
mimin utk kendali

JUDUL
 No.Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tgl terbit :

Halaman :

Lanjut sini

6. UNIT
TERKAIT
7. DOKUMEN
TERKAIT
8. HISTORI
PERUBAHAN No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
INI
Item dan poin apa Isi perubahannya apa Tanggal mulai
yang diubah berlaku harus sama
dengan tgl terbit di
kop diatas ya

DIISI JIKA SOP LAMA ADA YANG DIUBAH ya… KLO ADA PERUBAHAN,
TOLONG DIISI Revisi KE 1,2,ATAU 3 PADA KOLOM NO REVISI DI KOP ATAS
INI YA…
 DAFTAR TILIK

JUDUL

Unit

Nama Petugas

Tgl Pelaksanaan

UPT dr. Darsono

PUSKESMAS TTD KAPUS
KUNCIRAN NIP 197901152008011004

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

Compliance rate (CR) : ..............% ………………………………..,…………..

Pelaksana / Auditor

……………………………...............

NIP: …………………...................

JUMLAH YA
NOTE: ITUNGAN CR DIPEROLEH DARI ( )×100 %
TOTAL NOMOR URAIAN