SURVEI MAWAS DIRI PUSKESMAS LARANGAN UTARA

Tanggal :
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin : L/P
Umur :
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1/D3 5. S1 6. S2/S3
Pekerjaan : 1. PNS 2. Swasta 3. Wiraswasta 4. IRT 5. Lain-lain
Pewawancara :

1. Bagaimanakah jarak rumah anda ke Layanan Kesehatan (Puskesmas, RS, Klinik, dll) ?
a. Jauh
b. Dekat
2. Apakah anda mudah mendapatkan pelayanan kesehatan bila sakit?
a. Mudah
b. Sulit
3. Jika sulit mendapatkan layanan kesehatan kenapa masalahnya?
a. Masalah biaya
b. Masalah administari kependudukan
c. Masalah transportasi
4. Apakah jika anda dan keluarga berobat mengalami kesulitan biaya ?
a. Ya selalu
b. Kadang kadang
c. Tidak
5. Apakah anda dan keluarga anda sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan?
a. Ya saya sendiri
b. ya semua anggota keluarga
c. ya tapi tidak semua anggota keluarga
d. tidak
6. Apakah Usulan Layanan Kesehatan yang anda dan keluarga butuhkan di Puskesmas
( pilihan boleh > 1)
a. Pemeriksaan Umum
b. Pemeriksaan Lansia
c. Pemeriksaan Gigi
d. Pemeriksaan Kehamilan, Kesehatan Ibu dan Anak
e. Pelayanan KB
f. Pelayanan Gizi
g. Pelayanan UGD
h. Pelayanan Rawat Inap
i. Pelayanan Persalinan
7. Apakah usulan Pelayanan Konsultasi yang anda dan keluarga anda butuhkan? (pilihan
boleh > 1)
a. Konsultasi Gizi
b. Konsultasi HIV/AIDS
c. Konsultasi Kesehatan Jiwa
d. Konsultasi ASI
e. Konsultasi Remaja
f. Konsultasi berhenti merokok
8. Siapakah yang menolong persalinan bayi anda/keluarga anda?
a. Tenaga Kesehatan (Dokter, bidan, Puskesmas , Rumah sakit)
b. Dukun Bayi
c. Lain-lain, sebutkan……………………
9. Apakah pelayanan UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat) yang anda
butuhkan? (pilihan boleh > 1)
a. Posyandu
b. Posbindu
c. Kelas Ibu hamil
d. Kelas Balita
10. Apakah menurut anda pelayanan yang di butuhkan di Posyandu? (pilihan boleh > 1)
a. Imunisasi
b. Pelayanan KB
c. Pemeriksaan Ibu hamil
d. Pemeriksaan Gigi Anak
e. Pelayanan Gizi
11. Penyuluhan apakah yang anda butuhkan di wilayah anda? (pilihan boleh > 1)
a. Penyuluhan DBD
b. Penyuluhan HIV/AIDS
c. Penyuluhan Kesehatan Jiwa
d. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja
e. Penyuluhan Gizi
f. Penyuluhan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan KB
g. Penyuluhan Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes Melitus dll)
h. Penyuluhan Kesehatan Kerja
i. Penyuluhan Kesehatan Calon Pengantin
12. Apakah Pelayanan Kesehatan Yang dibutuhkan untuk Pasangan Usia Subur di keluarga
anda? (pilihan boleh> 1)
a. Pemasangan alat kontrasepsi
b. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan krioterapi (pencegahan kanker
servik)
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?
a. Rutin > 3 x/minggu
b. Rutin < 3x/minggu
c. Kadang kadang
d. Tidak pernah
14. Apakah anda dan kelurga rutin makan buah dan sayur?
a. Rutin setiap hari
b. Kadang kadang
c. Tidak pernah
15. Masalah kesehatan apa yang anda tahu ada di wilayah anda? (pilihan boleh > 1)
a. Balita gizi kurang/buruk
b. Penyakit Menular TBC
c. Masalah Kesehatan Remaja
d. Masalah kesehatan Jiwa
e. Masalah kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
f. Masalah Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes Mellitus)
g. Masalah Kesehatan Ispa dan Diare
h. Masalah Penyakit DBD
16. Apakah anda sering melakukan pemeriksaan jentik nyamuk DBD di rumah anda?
a. Sering
b. 1 bulan sekali
c. Tidak pernah
17. Apakah anda atau salah satu keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya sering
b. Ya kadang kadang
c. Tidak
18. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
c. Tidak pernah imunisasi
19. Jika tidak pernah imunisasi tuliskan
alasannya…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
20. Berapa kali anak anda mendapatkan kapsul vitamin A
a. Setahun 2 kali
b. Setahun 1 kali
c. Tidak pernah
21. Apakah sumber air minum yang anda gunakan?
a. Air tanah
b. Air PAM
c. Air isi ulang
d. Air mineral Galon
22. Apa sajakah pelayanan kesehatan yang diperlukan di sekolah di wilayah anda ?
(pilihan boleh >1)
a. Penyuluhan Kesehatan
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Pemeriksaan Gigi
d. Imunisasi anak sekolah
e. Pemeriksaan jajanan anak sekolah
23. Apakah masalah lingkungan yang berkaitan dengan kesehatan diwilayah anda? (pilihan
boleh > 1)
a. Sampah
b. Drainase
c. Pembuangan air limbah
d. Air bersih pengolahan makanan
24. Pelayanan Puskesmas apakah yang anda butuhkan ke depan?
Pelayanan…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
25. Kesan dan saran untuk Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………