KUESIONER SMD DESA WARGASARI

Survey mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara
mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey
mawas diri yang dilakukan oleh Puskesmas Kadupandak
Kadupandak, 2022
Petugas Survey Nama Responden

(…………………….) (……………………..)

1. PHBS kepanjangan dari perilaku hidup bersih dan sehat?

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

2. Ada berapa indikator PHBS Rumah tangga?

a. Ada 10
b. Ada 5
c. Tidak tahu

3. Apakah di desa bapak/ibu sudah ada peraturan desa(PERDES) tentang PHBS

rumah tangga?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Kalau sudah ada perdes sudah di sosialisasikan?
a. Sudah
b. Belum

5. Apakah Ibu/ Istri / anggota Keluarga melahirkan di Fasilitas Kesehatan ?

a. Iya
b. Tidak

6. Apabila melahirkan di rumah di tolong oleh ?

a. Dokter/ Bidan
b. Paraji
c. Bidan dan paraji

7. Berapa jarak dari rumah Bapak/ Ibu ke Fasilitas Kesehatan ?

a. 10 KM
b. 5 KM
c. Tidak tahu
8. Apakah di Desa bapak ibu sudah ada Ambulan desa ?
a. Ada
b. Belum
c. Tidak tahu

9. Saat Ibu mengalami sakit atau masalah kesehatan pada saat hamil , apa yang
sebaiknya ibu lakukan ?
a. Menghubungi Dokter/ Bidan
b. Paraji

10. Apakah di Desa Bapak/ Ibu Sudah tersedia tempat Pembuangan Sampah Rumah
tangga ?
a. Tersedia
b. Belum
c. Tidak

11. Biasanya Bapak/ Ibu membuang sampah kemana ?

a. Sungai
b. Kebun

12. Apakah Bapak/ Ibu pernah memusyawarahkan masalah mengenai sampah

terhadap Kepala Desa ?
a. Sudah
b. Tidak pernah

13. Apakah Bapak / Ibu pernah mengalami penyakit kulit ?

a. Pernah
b. Tidak pernah