KUESIONER SMD DESA SUKASARI

Survey mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara
mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey
mawas diri yang dilakukan oleh Puskesmas Kadupandak
Kadupandak, 2022
Petugas Survey Nama Responden

(…………………….) (……………………..)

1. PHBS kepanjangan dari perilaku hidup bersih dan sehat?

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

2. Ada berapa indikator PHBS Rumah tangga?

a. Ada 10
b. Ada 5
c. Tidak tahu

3. Apakah di desa bapak/ibu sudah ada peraturan desa(PERDES) tentang PHBS

rumah tangga?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Kalau sudah ada perdes sudah di sosialisasikan?
a. Sudah
b. Belum

5. Apakah di Desa bapak/ibu sudah tersedia pembuangan sampah rumah tangga?

a. Tersedia
b. Belum
c. Tidak ada

6. Biasanya bapak/ibu buang sampah kemana?

a. Sungai
b. Kebun

7. Apakah bapak/ibu pernah memusyawarahkan masalah megenai sampah kepada

kepala desa?
a. Sudah
b. Tidak pernah

8. Apakah bapak/ibu mengalami penyakit kulit?

a. Pernah
b. Tidak pernah

PRASARANA POSYANDU

1. Apakah posyandu bapak/ibu sudah mempunyai bangunan yang tetap?

a. Sudah
b. Belum

2. Menurut bapak/ibu alat apa yang harus diadakan untuk melengkapi posyandu?
……

3. Apabila ada kegiatan posyandu siapa saja yang ikut dalam kegiatan tersebut?
a. Bidan dan kader
b. Bidan, kader dan RT/RW
c. Bidan, kader, RT/RW dan TP-PKK Desa
d. Bidan, kader, RT/RW, TP-PKK Desa, dan PPL Posyandu
4. Apabila ada kegiatan posyandu apakah masih ada warga ibu hamil, keluarga bayi,
dan balita yang tidak datang ke posyandu?
a. Tidak semua datang ke posyandu
b. Ada yang tidak datang sebagian kecil
c. Sebagian besar tidak datang

5. Alasan warga tersebut tidak datang ke posyandu karena?

….