KepadaYth.

Permohonan : Kepala DinasKesehatan

Nomor : KabupatenCianjur
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik di
Tenaga Kesehatan (BOK) CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NamaLengkap :...................................................................................
No.KTP :...................................................................................
Alamat :...................................................................................
...................................................................................
Telepon :..................................................................................
NPWP :...................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Tenaga Kesehatan, pada:

Nama Tempat Kerja :...................................................................................

Alamat Tempat Kerja :...................................................................................
Telepon :...................................................................................
Desa/Kelurahan :...................................................................................
Kecamatan :...................................................................................
Kabupaten/Kota :...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar
Cianjur;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Pas photo ukuran 4x6 3(tiga) lembar terbaru berlatar Merah;
4. Foto Copy STR bagi yang memiliki;
*apabila tidak memiliki STR harap melampirkan bukti proses baik yang baru atau
yang telah melakukan pembayaran VA yang diperkuat dengan pernyataan dari
Organisasi Profesi (OP).
5. Foto Copy Ijazah;
6. Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi cabang Kab.Cianjur;
7. Surat Keterangan Bekerja dari Intansi;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai Rp. 6000

(………………………………)
Nama Lengkap
*):Diisi sesuai dengan permohonan