DOSIS 1

NAKES PELAYAN PUBLIK

JML YG JML YG GAGAL VAKSINASI
TANGGAL REGISTRASI HARI DIVAKSIN HARI TANGGAL
INI INI TUNDA BATAL

0
0
0
0
0
0

DOSIS 2
NAKES PELAYAN PUBLIK
JML YG JML YG GAGAL VAKSINASI
TANGGAL REGISTRASI HARI DIVAKSIN HARI TANGGAL
INI INI TUNDA BATAL

0
0
0
0
0
0
ELAYAN PUBLIK LANSIA
GAGAL VAKSINASI JML YG
JML YG JML YG JML YG GAGAL VAKSINASI
REGISTRASI HARI DIVAKSIN TANGGAL REGISTRA DIVAKSIN
TUNDA BATAL SI HARI
INI HARI INI INI HARI INI TUNDA BATAL

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

ELAYAN PUBLIK LANSIA

GAGAL VAKSINASI JML YG
JML YG JML YG JML YG GAGAL VAKSINASI
REGISTRA
REGISTRASI HARI DIVAKSIN TANGGAL DIVAKSIN
TUNDA BATAL SI HARI
INI HARI INI HARI INI TUNDA BATAL
INI
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
VAKSIN
JML
TOTAL
JML STOK VAKSIN SISA YANG IP
VAKSIN YG VAKSIN
TERPAKAI DIVAKSIN
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

VAKSIN
JML
TOTAL
JML STOK VAKSIN SISA
VAKSIN VAKSIN YANG IP
YG
DIVAKSIN
TERPAKAI
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

20
 NIK

3203275007990000

3203274707690000

320327100860003

32032270307630000

32032750068500001

3203273802890003

3203276412840001
3203270910010000

3203270101800040

320327006410001

32032701018300038

3207031404020002

3272072102820001

320728220100002

327202280700001

3201012210690004

3207181809850002

3203272212710000

3203270106900001

320302106700004

320302106700004

3203020309650000

3202360804750000

3205190301010000
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: PUSKESMAS GEKBRONG
: CIANJUR
: JAWA BARAT

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SARI PATWMAWATI P B

HJ NENI NURAENI P B

RUSLAN P B

JAJANG L B

EUIS P B

SITI MALIAH P B

NANI P B
UJANG L B

AYI AKBAR L B

IDRIS L D

AHYAR L B

APRIYANA P B

ASEP L B

NANDANG L B

DADANG L B

ZULHAIMI L B

UJANG DANI L B

DADANG S L B

DEDI N L B

DADANG H L B

BUNYAMIN L B

ADE P B

MOH HASAN L B

RAHMAT H L B
 L B

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

4 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
1
13 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
147 Dosis 2
0 Total
4
0
151
 FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSK

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

10/7/1999 22 18-30

7/7/1998 23 18-30

10/10/1986 35 31-45

3/7/1963 58 46-59

10/6/1985 36 31-45

18-02-1989 32 31-45

24-12-1984 37 31-45
9/10/1975 19 18-30

1/1/1980 41 31-45

20/06/1941 80 >60

1/1/1983 38 31-45

14/04/2002 19 18-30

21/05/1982 39 31-45

2/1/2000 21 18-30

28/07/2000 21 18-30

22/10/1969 52 46-59

18/9/1985 36 31-45

22/12/1971 50 46-59

4/6/1990 31 31-45

12/6/1970 51 46-59

15/7/1964 43 31-45

3/9/1985 36 31-45

18/04/1975 46 46-59

3/1/2002 19 18-30
2/5/1983 38 31-45

30
34
35

99

85
11
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

ALAMAT

NAMA DESA / KECAMATAN RW RT

GEKBRONG 6 2

GEKBRONG 2 2

GEKBRONG 6 3

GEKBRONG 6 2

GEKBRONG 2 2

GEKBRONG 2 2

GEKBRONG 6 2
 GEKBRONG 3 3

GEKBRONG 9 2

GEKBRONG 2 3

GEKBRONG 6 1

GEKBRONG 4 17

GEKBRONG 6 3

DESA GEKBRONG 1 7

GEKBRONG 9 1

GEKBRONG 8 4

DESA GEKBRONG 2 5

DESA GEKBRONG 3 2

DESA GEKBRONG 1 3

DESA GEKBRONG 3 4

DESA GEKBRONG 4 4

DESA GEKBRONG 3 4

DESA GEKBRONG 3 10

DESA GEKBRONG 2 1
GEKBRONG 3 4

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

089395255370 YA

YA

8191207166

YA

89622074090

YA

857895114 YA
85721175675 YA

85720004924

YA

85723222255 YA

85894592124

085721618991

82240694633

85719912362

85693610676 YA

85655885702

87891169774

85215153115 YA

85863427132

85659400764 YA

85721835689 YA

YA
 83107790990 Ya

Pekerjaan
0
115
0
4
0
119
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

26-02-2021 A

YA 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A
 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A

26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

Ya 26-06-2021 A

26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A

YA 26-06-2021 A

26-06-2021 A

26-06-2021 A
6/23/2021 A
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

6/23/2021 24003821 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421 16189013936927

26-06-2021 24003421

26-06-2021 24003421

26-06-2021 24003421

26-06-2021 24003421

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821

26-06-2021 240002821
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
26-06-2021 24003421
6/23/2021 24003421 16189013936927
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1
Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 2

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1

Diberikan Vaksin ke 1
Diberikan Vaksin ke 2
 INSTANSI SASARAN GANDA

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT
MASYARAKAT

MASYARAKAT

LANSIA

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT

MASYARAKAT
RT