DESA / KELURAHAN :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YANG

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS SANGAT TINGGI NORMAL

KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MBUH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILA

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT

PENDEK SANGAT
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK H

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

SANGAT
TOTAL L P TOTAL GEMUK NORMAL KURUS TINGGI NORMAL
KURUS
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UH KEMBANG ANAK

BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN GANGGUAN
PB/U ATAU TB/U PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT
SANGAT
PENDEK
PENDEK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAK LANJUT

GANGGUAN PERILAKU STIMULASI RUJUK

LAIN-LAIN
KMPE GPPH YA TIDAK YA TIDAK

0 0 0 0 0 0 0
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK YA

BAYI (0 -11 Bulan) ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 - BAYI (0-11BULAN) MENDAPATKAN
NO POSYANDU 72 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN

L P TOTAL L P TOTAL L P

1 POSYANDU A 0 0 0 0
2 POSYANDU B 0 0
3 POSYANDU C 0 0
4 POSYANDU D 0 0
5 POSYANDU E 0 0

TOTAL DESA 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAP DESA DETEKSI DI

JUMLAH ANAK YANG TERSDIDTK

STATUS GIZI
ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (12 -
BULAN) MENDAPATKAN 72 BULAN) MENDAPATKAN
TK 4 KALI SETAHUN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI
BB / U BB/PB ATAU BB/TB

TOTAL L P TOTAL SK K N RBBL GEMUK NORMAL

0 2 2 3 3
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 2 2 0 0 3 0 0 3
REKAP DESA DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI LINGKAR KEPALA GANGGUAN PERKEMBANG

BB/PB ATAU BB/TB PB/U ATAU TB/U

MOTORIK
Ma N Mi KASAR
SANGAT SANGAT
KURUS TINGGI NORMAL PENDEK
KURUS PENDEK
2 1 3 1

0 0 0 2 1 0 0 3 0 1
 BULAN : JANUARI
TAHUN :
PROVINSI :

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU STIMULASI

GANGGUAN GANGGUAN
PENDENGARAN PENGELIHATAN
MOTORIK BICARA, SOSIALISASI,
HALUS BAHASA KEMANDIRIAN M-CHAT KMPE GPPH YA

1 1 1 3

1 1 1 0 0 0 0 0 3
 TINDAK LANJUT

STIMULASI RUJUK KETERANGAN

TIDAK YA TIDAK DW LW

1 2 2 1

0 1 2 2 1