REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Kota : DEPOK Puskesmas yang ada : 35 pkm

Propinsi : JAWA BARAT Puskesmas yang lapor : 29 pkm

BULAN : JANUARI - DESEMBER 2014

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN

NO JENIS PENYAKIT 0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th
B L B L B L B
1 Gangguan Mental Organik 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan Penggunaan NAPZA 0 0 0 0 0 0 0
3 Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lain 0 0 0 0 0 0 0
4 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Depresif 0 0 0 0 0 0 0
7 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0
8 Retardasi Mental 0 0 0 0 0 0 0
9 Gangguan Kesehatan Jiwa anak dan remaja 0 0 0 0 0 0 0
10 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Bidang Yankesmas

dr. Dewi Damayanti

NIP. 197109212002122004
AN DATA KESAKITAN ( FORM B )

US DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR

19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th / > TOTAL
L B L B L B L B L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
Depok,........................................ 0
Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Siti Fatimah, AMK

NIP. 197802142005012014
 LAPORAN BULANAN DATA KESAK

PUSKESAMAS :
BULAN : 29 pkm
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUM
0-6 th 7-14 th 15-18 th
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L
L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan NAPZA
3 Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lain
4 Gangguan Psikotik Akut
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresif
7 Gangguan Neurotik
8 Retardasi Mental
9 Gangguan Kesehatan Jiwa anak dan remaja
10 Epilepsi

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS.

NIP.
DATA KESAKITAN ( FORM B )

JUMLAH KASUS /GOLONGAN UMUR

19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th / > T O TAL
B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Depok,........................................
Pengelola Program Kesehatan Jiwa

NIP.
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( FORM B )

PUSKESAMAS :
BULAN : 29 pkm
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNG

NO JENIS PENYAKIT 0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th
B L B L B L B L
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan NAPZA
3 Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lain
4 Gangguan Psikotik Akut
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresif
7 Gangguan Neurotik
8 Retardasi Mental
9 Gangguan Kesehatan Jiwa anak dan remaja
10 Epilepsi

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS.

NIP.
AN DATA KESAKITAN ( FORM B )

H KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR

45-59 th 60-69 th 70 th / > T O TAL
B L B L B L B L

Depok,........................................
Pengelola Program Kesehatan Jiwa

NIP.
 DATA LAPORAN PASUNG & PENANGANAN SALAH LAINNYA TERHADAP ODGJ TAHUN
PUSKESMAS :
BULAN :

NO NAMA ALAMAT PENEMUAN

NB : 1. HARAP DIKUMPULKAN KE SEKSI PTM/KESWA

( SRI DARA)
2. JIKA DATA NIHIL; LAPORAN TETAP HARUS DIKUMPULKAN
AH LAINNYA TERHADAP ODGJ TAHUN 2017

PENANGANAN KETERANGAN

DEPOK
KEPALA PUSKESMAS

( )
NIP.
 DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TA
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :.

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA

10
UAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2017

NAMA KELUARGA / ALAMAT & NOMOR PENANGANAN

KETERANGAN
PENANGGUNGJAWAB TELEPON
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

(...................................)
NIP.
 LAPORAN BULANAN
PELAYANAN KESEHATAN JIWA (KESWA)
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KOTAMADYA/KABUPATEN :
BULAN :

NO KEGIATAN JUMLAH

1 PENEMUAN PENDERITA BARU

a. Psikosis
b. Neurosa
c. Penyalahgunaan Obat/Napza
d. Retardasi Metal
e. Epilepsi
f. Gangguan Jiwa Lain
Jumlah
2 PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
a. Psikosis
b. Neurosa
c. Penyalahgunaan Obat/Napza
d.Retardasi Metal
e. Epilepsi
f. Gangguan Jiwa Lain
Jumlah
3 RUJUKAN DAN KONSULTASI
( Penderita Gangguan Jiwa )

4 PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA

5 KUNJUNGAN RUMAH
( Untuk evaluasi sosial,lingkungan dan pembinaan kelg )
6 Jumlah kunjungan keseluruhan perbulan
( poin 1+2 ) X 100%
Jumlah kunjungan keseluruhan perbulan

Mengetahui Depok
Kepala Puskesmas Pelaksana

( ) ( )
NIP. NIP.