LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

PUSKESMAS……………………... KABUPATEN ................................

PKM : EMPAGAE
Bulan : Juni
Tahun : 2021
SASARAN/ JUMLAH Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini ganggua
TARGET (USIA SASARAN YANG ≥6 1
1-5
NO DESA/KEL PRODUKTIF) DILAKUKAN (No 1-20) No. 21
*>=15 THN DETEKSI DINI (Normal) (Gejala Neurosis) (Zat Psikotik)
L P L P L P L P L P
1 KEL. EMPAGAE
2 KEL. KANYUARA
3 KEL. SIDENRENG
4 DESA AKA-AKAE
5 DESA DAMAI
6 DESA TALAWE
7 DESA MOJONG
8 DESA TALUMAE
9
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Seksi P2 PTM & Kes.Jiwa
........

wawancara deteksi dini gangguan jiwa

1 1
No. 22-24 No. 25-29
(Gejala Psikotik) (PTSD)
L P L P
Pengelola Program Kesehatan Jiwa Kabupaten
FORM SRQ 29
LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS EMPAGAE
Desa :
Bulan Juni
Tahun 2022
Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini g
KLP ≥6
NO NAMA UMUR ALAMAT JK 0-5
UMUR (No 1-20)
(Normal) (Gejala GME)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TOTAL 3 0
WA

" dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (Tuliskan 1)

1 1 1
No. 21 No. 22-24 No. 25-29
(Zat Psikotik) (Gejala Psikotik) (PTSD) *Kelompok Umur
1 15 - 18 th
2 19 - 64 th
3 >=65 th
1 15 - 18 th
2 19 - 64 th
3 >=65 th
0 0 0