LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

PUSKESMAS……………………... KABUPATEN ................................

PKM : EMPAGAE
Bulan : Juni
Tahun : 2021
SASARAN/ JUMLAH Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini ganggua
TARGET (USIA SASARAN YANG ≥6 1
1-5
NO DESA/KEL PRODUKTIF) DILAKUKAN (No 1-20) No. 21
*>=15 THN DETEKSI DINI (Normal) (Gejala Neurosis) (Zat Psikotik)
L P L P L P L P L P
1 KEL. EMPAGAE
2 KEL. KANYUARA
3 KEL. SIDENRENG
4 DESA AKA-AKAE
5 DESA DAMAI
6 DESA TALAWE
7 DESA MOJONG
8 DESA TALUMAE
9
10
11
12
13
14
15
16

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Seksi P2 PTM & Kes.Jiwa
........

wawancara deteksi dini gangguan jiwa

1 1
No. 22-24 No. 25-29
(Gejala Psikotik) (PTSD)
L P L P
Pengelola Program Kesehatan Jiwa Kabupaten
FORM SRQ 29
LAPORAN DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA
PUSKESMAS EMPAGAE
Desa :
Bulan Juni
Tahun 2022
Jumlah Jawaban " Ya " dari hasil wawancara deteksi dini g
KLP ≥6
NO NAMA UMUR ALAMAT JK 0-5
UMUR (No 1-20)
(Normal) (Gejala GME)
1 ANA RASTI 34 2 TALUMAE P 1 0
2 SUMMANG 60 2 TALUMAE P 1 0
3 NORMA 62 2 TALUMAE P 1 0
5 RUSMAH JABIR 43 2 TALUMAE P 1 0
6 ISUNIA 40 2 TALUMAE P 1 0
7 SUNDARI 56 2 TALUMAE P 1 0
8 RUSDIANA 36 2 TALUMAE P 1 0
9 DARMI LANTARA 40 2 TALUMAE P 1 0
10 IRUSE 45 2 TALUMAE P 1 0
11 BAHAR 42 2 TALUMAE L 1 0
12 KARTINI 60 2 TALUMAE P 1 0
14 NURLINA 47 2 TALUMAE P 1 0
15 SAING 43 2 TALUMAE L 1 0
16 SINAR 39 2 TALUMAE P 1 0
18 SALMAH 40 2 TALUMAE P 1 0
19 RASMILA 45 2 TALUMAE P 1 0
20 IRENNU 50 2 TALUMAE P 1 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
 57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0

TOTAL 20 0
WA

" dari hasil wawancara deteksi dini gangguan jiwa (Tuliskan 1)

1 1 1
No. 21 No. 22-24 No. 25-29
(Zat Psikotik) (Gejala Psikotik) (PTSD) *Kelompok Umur
0 1 1 1 15 - 18 th
0 0 1 2 19 - 64 th
0 0 0 3 >=65 th
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 15 - 18 th
2 19 - 64 th
3 >=65 th
0 1 2