DESA : KALIANGET

Tahun : 2023
Bulan : FEBRUARI

No DESA Dusun BAYI < 1 TAHUN SURVIVING INFANT HB0 < 24 JAM
L P JUMLAH L P JUMLAH #L #P # JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KRAJAN SEL 0 0 1 1
2 KRAJAN UT 0 0 1 1
3 RAMPAK 0 0 0
4 RECES 0 0 0
5 KRM TIMUR 0 0 1 1
6 KRM BARAT 0 0 0
7 SLET SELATAN 0 0 0
8 SLET UTARA 0 0 1 1
9 KR ANYAR 0 0 1 1
10 KLONTONG SEL 0 0 0
11 KLONTONG UT 0 0 0
12 TAMAN 0 0 2 2
13 TAMPORA 0 0 1 1
TOTAL 0 0 0 0 0 0 6 2 8
 HB0 (1- 7 HARI) BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2
#L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 0
0 2 2 2 2 1 1
0 0 0 0
0 1 1 1 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 1 2 1 1 2 2 2 4 2
0 2 2 2 2 1 1 1
0 0 0 0
0 1 1 1 1 2 1 3 2
0 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 6 3 9 6 3 9 6 4 10 6
 LAPORAN IMUNISASI BAYI

POLIO2 PCV I ROTAVIRUS I DPT/HB (2) POLIO3

#P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 2 2 0 1 2 3 1 2
1 1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1 1 1
0 0 0 0
2 4 2 2 0 2 1 3 2 1
1 0 0 0
0 0 0 0
1 3 0 0 1 1 1
1 0 0 0
4 10 2 2 4 0 0 0 5 3 8 5 3
POLIO3 PCV 2 ROTAVIRUS 2 DPT/HB (3) POLIO4
# JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
3 0 0 2 2 2 2
0 0 0 2 2 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 2 1 1 2
1 0 0 2 1 3 2 1 3
0 0 0 0 0
3 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 1 2 3 1 2 3
0 0 0 1 1 0
8 0 0 0 0 0 0 9 4 13 8 4 12
 IPV ROTAVIRUS 3 Campak - Rubella IPV 2 IMUNISASI LENGKA
#L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L #P # JML #L
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
1 1 0 1 1 2 0
1 1 0 1 1 0
0 0 1 1 0 1
0 0 1 1 0
1 1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 2 4 0
0 0 0 0
3 3 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0 0 1
0 0 0 0 3
1 6 7 0 0 0 4 5 9 0 0 0 5
IMUNISASI LENGKAP
#P # JML
65 66
1 1
0
1 2
1 1
0
1 1
0
0
1 1
0
0
1
1 4
6 11
 PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BADU

DESA :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023
Sasaran Baduta PCV 3 DPT-HB-Hib ke-4

NO DESA DUSUN
L P Jumlah L P TOT L P Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KRAJAN SEL 0 6 6 1 1
2 KRAJAN UT 0 0 1 1
3 RAMPAK 0 0 1 1
4 RECES 0 0 0
5 KRM TIMUR 0 2 2 4 0
6 KRM BARAT 0 0 0
7 SLET SELATAN 0 0 2 5 7
8 SLET UTARA 0 0 0
9 KR ANYAR 0 2 2 1 1
10 KLONTONG SEL 0 0 0
11 KLONTONG UT 0 0 1 1
12 TAMAN 0 0 0
13 TAMPORA 0 1 3 4 0
TOTAL 0 0 0 5 11 16 4 8 12
N IMUNISASI RUTIN BADUTA

Campak-Rubella ke-2 BADUTA LENGKAP % CAPAIAN% CAPAIAN % CAPAIAN

Campak-
DPT-HB-
L P Jumlah L P Jumlah Rubella Baduta Lengkap
Hib ke-4 ke-2

13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 3 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 5 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 2 2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 2 5 1 2 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 12 16 3 7 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SILAHKAN DI ISI DENGAN LAPORAN KUMULATIF DI BULAN
DI KURANG JUMLAH IBU HAMIL DAN MENOPAUSE
DITAMBAH DENGAN WUS BARU
RASIONALNYA ANGKA JANUARI SELALU BESAR
Jumlah dan Persentase WUS Tidak Hamil Di imunisasi
No DESA DUSUN Sasaran TT 1 TT 2 TT 3
WUS # % # % # %
1 KLA KRAJAN SEL
2 KRAJAN UT
3 RAMPAK
4 RECES
5 KRM TIMUR
6 KRM BARAT
7 SLET SELATAN
8 SLET UTARA
9 KR ANYAR
10 KLONTONG SEL
11 KLONTONG UT
12 TAMAN
13 TAMPORA
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
F DI BULAN DESEMBER

dak Hamil Di imunisasi Jumlah dan Persentase Ibu Hamil bulan ini Di imun
TT 4 TT 5 Sasaran TT 1 TT 2 TT 3
# % # % BUMIL # % # % #

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

e Ibu Hamil bulan ini Di imunisasi Jumlah Total dan Persentase WUS (Hamil + Tidak Ha
TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3
% # % # % # % # % #
1

1
#DIV/0! 0 #DIV/0! 3 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
entase WUS (Hamil + Tidak Hamil) Diimunisasi
TT2 + BUMIL TT5 Dosis Wus
TT 3 TT 4 TT 5 Status
% # % # % # % # %
1 1 T5

1 1 T5

1 1 T5
#DIV/0! 0 #DIV/0! 3 #DIV/0! 3 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Status
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KI

DESA : KALIANGET
DUSUN :
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 23
IDENTITAS
NO.Batch
JENIS ALAMAT JENIS JENIS
NO NAMA TANGGAL UMUR NAMA /exp.Date
KELAMIN (Dusun VAKSIN 1 Vaksin 1 VAKSIN 2
ANAK LAHIR (bln) ORTU dan Desa)
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 M AKBAR L 20/09/2022 5 khusnul h taman DPT
2 NAFISA P P 04/09/2022 4 nadilatul taman DPT
3
4
5
6
7
8
9
10

Jika ditemukan gejala-gejala berikut :

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

AN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI

NO.Batch PEMBERI PELAYAN
TANGGAL
/exp.Date IMUNISAS AN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN-LAIN
IMUNISASI (SEBUTKA
Vaksin 2 I IMUNISAS
I Jika ya ditandai P N)
11 12 13 14 15 16 17 18 19
BIDAN POSY 2/8/2023
BIDAN POSY 2/8/2023

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANYUGLUGUR