Nama Bidan : KUSMIRAH

Nomor Sertifikat : JAWA TENGAH

Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus

No. Bulan Kunjun

K1 K4 gan Persalinan IMD
Ulang KF1 KF2 KF3 KN1

1 JANUARI 6 0 3 0 1 1 1 0 1
2 FEBRUARI 3 0 6 0 1 1 1 0 1
3 MARET 2 0 2 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 1 0 2 0 0 0 0 0 0
5 MEI 2 2 0 0 0 0 0 0 0
6 JuNI 3 1 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 17 3 13 0 2 2 2 0 2
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
TAHUN 2

Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
Jumlah anak dan Bayi dan balita)
KN2 KN3 yang HB 0 Uniject BCG Pentabio 1
balita yang dilayani
dirujuk

1 1 2 0 0 0 0 0 0
1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 4 0 0 0 0 0 0
0 0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 0 0 0 0 0

2 2 15 0 0 0 0 0 0
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2022

Imunisasi

Booster
Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR
Pentabio

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD AKBK/ IMPLAN Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS

0 0 0 0 31 6 0 1 0
0 0 0 0 28 6 0 1 0
0 0 0 0 34 6 0 1 0
0 0 0 0 37 6 0 1 0
0 0 0 0 33 6 0 2 0
0 0 0 0 27 6 0 1 0

0 0 0 0 190 36 0 7 0
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

1 2
0 0
1 0
0 0
0 0
1 1

3 3
 Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 REKAPITULASI

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV

 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB

Booster
MR MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD AKBK/ IMPLAN Suntik Pil Lain-lain
Pentabio
 Kesehatan Reproduksi

Remaja PUS WUS Usia > 50 Tahun

 R
P
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Kab/Kota Kunjungan
K1 K4 Persalinan
Ulang KF1 KF2

TOTAL
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……
elayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Pemberian
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Vitamin A 2x
Jumlah anak Stimulasi Pijat Setahun (bayi
IMD Jumlah yang
KF3 KN1 KN2 KN3 dan balita yang Bayi dan balita)
dirujuk
dilayani
 Imunisasi

HB 0 Uniject BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4

 Pelayanan KB

Booster
IPV MR MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD AKBK/ IMPLAN Suntik Pil
Pentabio
 Kesehatan Reproduksi

Usia > 50
Lain-lain Remaja PUS WUS
Tahun
 REKA

Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Bulan Kunjungan
K1 K4 Persalinan
Ulang KF1 KF2

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
PROVINSI……….TAHUN……

elayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Pemberian
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Vitamin A 2x
Jumlah anak Stimulasi Pijat Setahun (bayi
IMD Jumlah yang
KF3 KN1 KN2 KN3 dan balita yang Bayi dan balita)
dirujuk
dilayani
 Imunisasi

HB 0 Uniject BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4

 Pelayanan KB

Booster
IPV MR MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD AKBK/ IMPLAN Suntik Pil
Pentabio
 Kesehatan Reproduksi

Usia > 50
Lain-lain Remaja PUS WUS
Tahun