Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK KEPERAWATAN

ANI HARI
Desa Pengabean Rt.04/03 kec.Losari Kab.Brebes
No.Ijin praktek :

SURAT IJIN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama
………………………………………..hari dari tanggal …………………………………………………sampai dengan
tanggal…………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengabean, ……………………………..
Hormat saya,

………………………………………

PRAKTEK KEPERAWATAN
ANI HARI
Desa Pengabean Rt.04/03 kec.Losari Kab.Brebes
No.Ijin praktek :

SURAT IJIN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama
………………………………………..hari dari tanggal …………………………………………………sampai dengan
tanggal…………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengabean, ……………………………..
Hormat saya,

………………………………………
PRAKTEK KEPERAWATAN
ANI HARI
Desa Pengabean Rt.04/03 kec.Losari Kab.Brebes
No.Ijin praktek :

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,

……………………………….

…………………………………
Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : 

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan : 

Keluhan :

Obat yang telah diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

--------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai