DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PU SK ESMAS K A PA U
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU
KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN K E S E HATAN

Nomor : / SKS / HC – KP / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Reffma Dewi

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( ) Baik Kesehatannya
( ) Kurang baik kesehatannya tapi bisa diperbaiki
( ) Tidak baik kesehatannya

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

…………………………………………………………………………………………………
…………
Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
NIP 19741115 200604 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
P U S K E S M A S K A PA U
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU
KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U RAT K E T E RAN GAN K E S E HATAN

Nomor : / SKS / HC – KP / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Rini Historina

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

( ) Baik Kesehatannya
( ) Kurang baik kesehatannya tapi bisa diperbaiki
( ) Tidak baik kesehatannya

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

…………………………………………………………………………………………………
…………
Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

dr Rini Historina
NIP 19710604 201411 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
P U S K E S M A S K A PA U
ALAMAT : PANDAM BASASAK KAPAU
KECAMATAN TILATANG KAMANG
KABUPATEN AGAM – SUMATERA BARAT

S U R AT K E T E R A N G A N K E H A M I LA N
Nomor : / SKH / HC – KP / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Reffma Dewi

Dokter di : Puskesmas Kapau

Menerangkan Bahwa :

Nama :………………………………………
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
Golongan darah : A / B / AB / O
Tekanan Darah : ……………..mmHg
Berat badan : ……………...kg
Tinggi Badan : ……………...cm
Lain-lain : ………………….

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa
saat ini dalam kondisi hamil .................... minggu dengan janin hidup DJJ............

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya untuk

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………

Kapau,………………………
Dokter Pemeriksa

dr Reffma Dewi
NIP 19741115 200604 2 008