Anda di halaman 1dari 8

RSU GRHA BHAKTI MEDIKA RM 000

INSTALASI GAWAT DARURAT M H K P

N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : NO. TELPON

Umur Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan


Lain-lain:…………….
Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan :
Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – lain
Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain – lain
TIDAK Datang sendiri
Dokter UGD : ………………………………… Perawat UGD : ………………………………….
Tanggal Pelayanan : …………………………… Jam : …………………………………………….
JENIS KASUS
Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik

I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……....
…………………………………………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : ……………….
- GCS : E …..M …..V.....

Kepala : …………………………………….
Thorax :
- Cor : …………………………...................

- Pulmo : ………………………………………

Abdomen : ………………………………………

Extremitas : ………………………………………

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI Tindakan Perawat :

VI. TINDAK LANJUT Dokter yang Merawat


 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Dirujuk ke …………………………. (dr……………………………..)
RSU GRHA BHAKTI MEDIKA

GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

Laboratorium 1.Gol darah : ………. 2.Hb : ……… 3.Hct : ……… 4.GDS…………….


5.Ureum :………….. 6.Creatinin:……. 7. ……………………………………
Pemeriksaan ……………………………………………………………………………………..
lain
Diagnosa Awal …………………………………………………………………………………….
Def. diagnosa …………………………………………………………………………………….
Lapor ke dr. Spesialis …………………………… Tgl & jam lapor : ……………………….
Terapi / …………………………………………………………………………………….
Tindakan …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Diagnosa Akhir ……………………………………………………………………………………..

Tindak lanjut 1. Pulang, berobat jalan


2. Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh
3. Dirawat di ………………………. Kelas …………………………………….
4. Menolak dirawat : …………………………………………………………….
5. Meninggal : ……………………………………tgl& jam…………………….
Sebab meninggal ………………………………………………..

GAMBARAN FISIK :

Keterangan lain yang dibutuhkan :


…………………………………… Dokter UGD
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………. (………………………….)
Tanda tangan & Nama Terang
CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
NAMA : Nomor Rekam Medik Umur :……..th/bl Sex : L / P Diagnose Medis : ………………….
Gol Darah: …………… Tanggal :………………….

PENGKAJIAN DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF


A AIRWAYS ( Jalan Nafas ) Aktual Potensial
1 Benda Asing Sputum Jalan Nafas Tidak Efektif ,
Lendir Darah
Bronkospasme
B BREATHING ( pernafasan ) Aktual Potensial
1 Sesak nafas Gangguan Pertukaran Gas
Aktifitas Tanpa
Aktifitas
Menggunakan Otot tambahan
2 Frekuensi : ………..x/menit
3 Irama
Teratur Tidak Teratur
4 Kedalaman
Dalam Dangkal
5 Batuk
Produktif Tidak
produktif
6 Sputum : Warna ……………………
Konsistensi ………………
7 Bunyi Napas
Ronchi Creak les
Wheezing
C CIRCULATION ( Sirkulasi ) Aktual Potensial
1 Kesadaran : Penurunan Curah Jantung
………………………….
2 Sirkulasi Perifer
Tensi : ………..mmhg
Nadi :………...x/menit
Irama : Teratur Tak Teratur
Denyut :
Kuat Lemah
3 Ekstremitas
Hangat Dingin
4 Warna Kulit : Pucat
Cyanosis Kemerahan
5 Pengisian Kapiler :
Edema : Tidak
Di Wajah Lengan Atas
Tungkai Bawah Seluruh Tubuh
D ELIMINASI & CAIRAN Aktual Potensial
1 Mual Ya Tidak Gangguan cairan & Elektrolit
2 Muntah Ya Tidak
3 BAB : ……………x/hari
Diare Tidak
Ya Berlendir Berdarah
BAK : ……………x/hari, Jumlah : Aktual Potensial
Sedikit Sedang Banyak Gangguan Eliminasi Urine
Warna Jernih
Kuning Keruh Merah
4 Keluhan Sakit Pinggang Ya
Tidak
5 Abdomen Elastis Lembek
Kembung Ascites
6 Turgor Kulit
Baik Sedang Buruk
7 Mukosa Basah Kering
E PENCERNAAN
Lidah Kotor Ya Tidak Potensial Perfusi Usus
Nyeri Ulu Hati Ya Tidak
Nyeri kanan bawah Ya Tidak
F INTEGUMEN / SKELETAL Aktual Potensial
1 Terdapat Luka Ya Tidak Gangguan Integritas Kulit
Bersih Kotor
2 Perdarahan Ya Tidak
3 Fraktur / Dislokasi : ….. Aktual Potensial
…………………
4 Lain – lain :……………………………. Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Penanggungjawab UGD Perawat Pelaksana

( ………………………….) ( ……….………….)
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR


Nama : Ruang Kelas :
Umur : Sex : L / P Tanggal Masuk :
No Rigister Tanggal Keluar :

Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain:
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal ≤ 48 Jam Meninggal ≥ 48 Jam


Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain
CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d
Klungkung, …………………………………….
Dokter yang merawat

Tanda tangan & Nama Terang


ASUHAN KEPERAWATAN
RSU GRHA BHAKTI MEDIKA
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX : L / P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA EVALUASI
JAM KOLABURASI MANDIRI & Ttd
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
VII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA
SCALE 3. Respon Verbal ( V )
1. Membuka Mata ( E )  Orientasi Baik 5
 Spontan 4  Bingung 4
 Dengan Perintah 3  Kata / Bicara Kacau 3
 Dengan Nyeri 2  Bicara tanpa arti 2
 Tidak Ada 1  Tanpa Respon 1
2. Respon Motorik ( M )
 Menurut Perintah 6 JUMLAH E / M / V : …………………….
 Nyeri Setempat 5
 Nyeri dengan menarik 4
 Nyeri dengan Fleksi 3
 Nyeri dengan ekstensi 2
 Tanpa Respon 1
VIII. REVISED TRAUMA SCORE B. Tekanan Darah Sistolik
A. Respirasi : 10-29 x/menit 4  89 mmhg 4
>29 x/menit 3 76 – 89 mmhg 3
6 – 9 x/menit 2 50 – 75 mmhg 2
1 – 5 x/menit 1 1- 50 mmhg 1
0 x/menit 0 0 mmhg 0