I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……....
…………………………………………………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : ……………….
- GCS : E …..M …..V.....
Kepala : …………………………………….
Thorax :
- Cor : …………………………...................
- Pulmo : ………………………………………
Abdomen : ………………………………………
Extremitas : ………………………………………
IV. DIAGNOSA
GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik
GAMBARAN FISIK :
( ………………………….) ( ……….………….)
RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA
Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab.
Klungkung, Bali
E-mail : grhabhaktimedika@gmail.com
Web : www.grhabhaktimedika.com
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain:
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :