DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com
Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :
Catatan:
………….., ……………….
Petugas
…………………….