Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :

No Tanggal Jam Tingkat GCS TD N R S Ket TTD


Kesadaran

Catatan:

- Pemeriksaan untuk pasien stabil/tanpa kegawatdaruratan dilakukan 1x selama perjalanan


- Pemeriksaan untuk pasien kondisi tidak stabil dilakukan setiap 30 menit
- Untuk pasien gawat darurat dilakukan pemeriksaan setiap 15 menit.

………….., ……………….

Petugas

…………………….

Anda mungkin juga menyukai