PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN TIMUR TENGAH

UPTD PUSKESMAS BIBINOI
Jln. Supanji Desa Bibinoi Kode Pos 97791
Telpn ( 0927 ) 0000 Faks ( 0927 ) 0000

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap Diri
saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Anak/ Lain-lain, yaitu:
Nama :............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................
Umur :............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan
yang terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.
Bibinoi, Tanggal ........................................, Pukul.....................

Yang menyatakan, Dokter Pelaksana Tindakan,

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Saksi : 1. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

2. ......................................../........................(Tanda tangan & Nama Jelas)

Note : Coret yang tidak perlu