PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KEI BESAR
PUSKESMAS MATAHOLAT
Alamat: Jln Jarbot Ohoi Mataholat

RESUME MEDIS PASIEN RUJUKAN

I Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No.Kartu :
II Keluhan Utama Pasien :

III Keadaan Umum :

GCS :
TTV :
 Tekanan Darah : Respirasi :
 Nadi : Suhu :
Pemeriksaan Fisik :

IV Pemeriksaan Penunjang :

V Diagnosis :

VI Terapi yang telah diberikan :

VII Alasan Merujuk :

Mataholat, 2018
Dokter Yang Merujuk

( )
NIP.