PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PUNTI KAYU

JALAN SRIJAYA KM 5 PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
TELEPON 081271039082 KODE POS 30151
EMAIL : PUSKESMAS_PUNTIKAYU@YAHOO.COM
Tahun terakhir berkunjung : KAJIAN AWAL NO.RM :

2022 2024 2026 RAWAT JALAN

No. NIK :....................................................
2023 2025 2027
SKOR IKS : Sehat. Skorsing
Pra Sehat, skorsing

Tidak sehat, skorsing

* Coret yang tidak perlu

A. PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada tanggal : .............................................. jam : ......................................
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; * KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nama : ………………………..……........................................................................……………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................
Agama : .......................... Suku ………………………... Bahasa………………….....................
Pendidikan : □ * Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..........
Alamat : ..........….…………………………………………....... RT / RW …………………….....…
Kelurahan / Desa ……….................... Kecamatan …………........………………........
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri /
Orangtua : ………………………………………………………………………...........………......……

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ................…………………………………………………………………………………..*(L / P)
Tempat/ tgl lahir : ..........................................................……………………………………………………………
Alamat : .......……………….…………………………………………………………………………………
No. Telepon : ..........................……………………………………………………………………………………
Bertindak atas : * diri saya sendiri / ……………………. (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Punti kayu untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi
yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
I. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Punti kayu, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Punti kayu untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Punti kayu untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a.……………………………………………………………………………………………………….................
b.…………………………………………………………………………………………………….....................
c……………………………………………………………………………………………………....................
 II. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Punti Kayu melalui
media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.

III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Palembang, …………………………………..

Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

B. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

a. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah jatuh ? □ Ya □Tidak
b. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ? □ Ya □Tidak
c. Apakah jika berdiri dan / atau berjalan membutuhkan bantuan orang
lain / menggunakan alat bantu sebagai penopang ? □ Ya □Tidak

Hasil:
□ Tidak berisiko (bila semua jawaban , Tidak)
□ Berisiko (bila ada 1 atau lebih jawaban, Ya)
 Bila beresiko pasien diberi tanda stiker kuning Diisi oleh petugas pendaftaran

C. KEBUTUHAN KHUSUS
Diisi oleh Petugas Poli .................................. pada tanggal : ................................ jam : ...........................
□ Alat bantu dengar □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi Roda □ Lainnya □ Tidak Ada

D. DATA PSIKOLOGIS & SOSIAL

Bicara : □ Jelas □ Tidak Mengerti □ ..................
Komunikasi : □ Verbal □ Non Verbal □ Apatis
Status Emosional : □ Stabil/tenang □ Marah □ Cemas □ Takut
□ Rendah diri □ Sedih □ ..................
Sosiologi : □ Komunikatif □ Komunikatif Tidak Efektif □ Menarik Diri □ ...................

E. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah Pekerjaan pasien yang berhubungan dengan zat berbahaya (misalnya : Kimia, Gas, dll)
□ Tidak □ Ya, sebutkan ..........................

RIWAYAT BEPERGIAN 1 BULAN TERAKHIR

□ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : .................

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : Obat □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : ................................
Makanan □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : ................................

2. RIWAYAT PENYAKIT
□ Ada : □ Hypertensi □ DM □ PJK □ Asthma □ Stroke □ Haemophlia
□ Liver □ Ginjal □ Tb. Paru □ Hepatitis □ Operasi □ Lain-Lain, Sebutkan ............
□ Tidak Ada

3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

. □ Hypertensi □ DM □ PJK □ Asthma □ Haemophilia
□ Lainnya, sebutkan ............... □ Tidak Ada

G. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : □ Cukup makan sayur/buah □ Kurang makan sayur/buah
□ Tidak makan sayur/buah
Istirahat/tidur : □ Tidak ada kelainan □ Insomnia
Aktivitas : □ >= 30 menit/hari □ <30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok: : □ Ya □ Tidak (Jika Ya, □ Perokok aktif □ Perokok pasif)
Minum alkohol : □ Ya □ Tidak

H. SKALA NYER
 I. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS UNTUK BALITA DAN ANAK USIA
<=13TAHUN)  MTBS
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan : ............................. bln/minggu, di ................., penolong ....................,
Anak ke ...............
BB saat lahir : ............ kg, PB saat lahir : ...................... Cm,
BB/TB Sekarang : ............. Kg/ .............. Cm
Kelainan bawaan : □ Ada, ..................... □ Tidak ada
Anak mendapat : □ ASI □ Susu Formula □ Makanan Tambahan □ .............
Imunisasi : □ Dasar, lengkap/tidak lengkap □ Ulang, ya/tidak

Perkembangan
Umur membalikkan badan ....... bulan, Umur duduk .............. bulan, Umur berdiri ............. bulan
Umur berjalan ................. bulan, Umur mengoceh ................ bulan, Umur berbicara .........bulan

J. KESEHATAN REPRODUKSI (KHUSUS UNTUK IBU HAMIL)  KARTU IBU

Usia menstruasi pertama .......... thn, Siklus menstruasi : Interval ........ hari, Lama haid ........ hari
Jumlah darah saat haid : □ Biasa □ Banyak, .......... □ Sedikit, ...............
Nyeri hadi : □ Tidak Ada □ Ada, skala nyeri
Riwayat Obstetrik yang lalu : □ G ................. P .......... ..... A .................................
Riwayat persalinan sebelumnya : □ ...............................................................................
Jumlah anak ......... orang, : □ Laki-Laki ...... orang □ Perempuan ....... orang
Riwayat KB : □ Pil KB □ Suntikan □ IUD □ Implant
□ Kontap □ Kondom □ Tidak ada □ Asma
Riwayat penyakit selamat kehamilan : □ Hypertensi □ Jantung □ ISK □ Pendarahan
□ Hiperemesis □ DM □ Tidak ada □ Lain-lain.....
Keluhan selama kehamilan : □ Tidak ada □ Ada, .............................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan : □ Tidak ada □ Ada, .............................
TIFUT .........................., Usia kehamilan : ...................... Minggu, HPHT : ................
Presentasi : □ Kepala □ Bokong □ Bahu
□ Letak lintang □ Lain-Lain

K. ODONTOGRAM (KHUSUS UNTUK PASIEN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

48 38
Oclusi 47 37
: Normal
46 bite / Cros bite / Steep bite 36
Torus45Palatinus
(85) (75) 35
: 44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi kiri / Sisi kanan / Kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / ada (dimana dan berapa lebarnya) ..................................................
Gigi Anomali : Tidak ada / ada (gigi yang mana dan bentuknya ) ..............................................
Lain-lain : .............................................................................................................................
D : ....... M : ....... F : ....

KARTU RAWAT JALAN

PUSKESMAS PUNTI KAYU KOTA PALEMBANG
Nomor RM : Jenis Kelamin : * Laki-Laki / Perempuan
Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : Kis / Bpjs / :
Askes/Jamsos
Tanggal Kasus
Asuhan Keperawatan Asuhan Medis
Kunjungan B L
Tanggal S: Anamnesa (S) :
 O TTV Pemeriksaan Fisik (O) :
- BB : - TD :
- TB : -N:
- Lingkar Perut : - RR :
- Lingkar kepala -T:
(0-5 th) : - Skala Nyeri : Diagnosa (A) : Kode ICD X
- Status Gizi :

A: Terapi (P) : Rujuk

P:

Pemeriksaan Penunjang : Edukasi : Paraf

Paraf Pasien :
Nama Pasien : Nama Petugas

Tanggal Kasus
Asuhan Keperawatan Asuhan Medis
Kunjungan B L
S: Anamnesa (S) :

O TTV Pemeriksaan Fisik (O) :

- BB : - TD :
- TB : -N:
- Lingkar Perut : - RR :
- Lingkar kepala -T:
(0-5 th) : - Skala Nyeri : Diagnosa (A) : Kode ICD X
- Status Gizi :

A: Terapi (P) : Rujuk

P:

Pemeriksaan Penunjang : Edukasi : Paraf

Paraf Pasien :
Nama Pasen : Nama Petugas