BI 7.

2 Rev+ 2
Nama :
Ringkasan Pasien Pulang Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :

Tanggal MRS Tanggal KRS / Diagnosa masuk Diagnosa keluar Ruang rawat/kamar
meninggal*

Dokter Penanggung Rawat tim dokter: Tidak Ya, Oleh:

Jawab (DPJP)
dr. 1. dr. 2. dr. 3. dr. 4. dr.

ANAMNESIS
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit :

KONDISI PASIEN SAAT PULANG

Keadaan umum dan : Keadaan GCS Tekanan Nadi Nafas Suhu Skala
tanda-tanda vital umum Darah Nyeri
mmHg x/mnt x/mnt C
Pemeriksaan fisik :

DIAGNOSA UTAMA : ______________________________ Code ICD-10 ___________

DIAGNOSA SEKUNDER : 1. ______________________________ Code ICD-10 1. ___________

2. ______________________________ 2. ___________
3. ______________________________ 3. ___________
TINDAKAN MEDIS :
SELAMA DIRAWAT

OBAT-OBAT SELAMA :
DIRAWAT

CARA KELUAR RS : Pulang atas persetujuan Meninggal Kabur

AMA (Against Medical Advice) Rujuk balik/ rujuk ke ....................

RENCANA : Kontrol Dokter Hari/ tanggal Jam
SELANJUTNYA kembali
1. dr.
2. dr.
EDUKASI
Diet
Latihan
Perawatan Diri
Lain –lain
OBAT-OBAT PULANG : No. NamaObat Dosis WaktuPemberian Jumlah
(lengkap dengan 1
informasi dan edukasi ) 2
3
4
5
BERKAS/HASIL YANG : 1 □ Lab □ Rontgen □ USG □ CT-SCAN □ obat □Surat Kontrol
DIBAWA □ leaflet □ lain lain .............................
Pasuruan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dokter Perawat PihakPasien

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Ket. Putih : RS
Merah : Asuransi
Kuning : Pasien
 BI 7.2 Rev+ 2
Nama :
Ringkasan Pasien Pulang Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :

Ket. Putih : RS
Merah : Asuransi
Kuning : Pasien