REKAM MEDIS BENCANA KEJADIAN

RUMAH SAKIT TIDAR

MAGELANG
Alamat : Jalan Tidar No. 30A, Kemirirejo, Magelang Tengah, Kota Magelang Telp : (0293)362260,362463
Kode Pos : 58122 e-maill : rsudtidar@yahoo.co.id
DOKUMEN NO RM : NO KARTU :
REKAM MEDIS JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI PEREMPUAN TGL LAHIR/UMUR :
BENCANA / NAMA PASIEN :
KEJADIAN ALAMAT PASIEN : (MENURUT KTP)
STATUS KEPESERTAAN: UMUM JKN ASURANSI LAINNYA ........ FASKES LUAR

JENIS KEJADIAN DOKUMEN RAHASIA

. BENCANA CEDERA KECELAKAAN LAIN –LAIN
banjir tsunami tumpul keracunan .........................................................
tanah longsor badai tajam tenggelam ........................................................
gunung meletus ................... peluru afiksia ........................................................
gempa bumi bakar .......................

Rujukan : Tanggal Jam Lokasi ditemukan Keterangan :

ya Rs Dokter Perawat Ranap
Ditemukan : ditemukan:
tidak Puskesmas Bidan Rj Lain - Lain

STATUS LOKALIS ALERGI :

PEMERIKSAAN FISIK : PEMERIKSAAN AWAL :

Vital sign : T mm/hg PUPIL : ISOKOR/ANISOKOR
REFLEK CAHAYA : ................../.........
N: x/menit AIRWAY & C.SPINE :
R: x/menit bersih
slem sumbatan partial
S: °C sumbatan total
BB : TB : lain – lain
Kanan kiri kiri Kanan BREATHING
NYERI : YA TIDAK normal
wheezing
SKALA NYERI : BERAT /SEDANG/RINGAN ronchi
retraction
Depan Belakang PEMERIKSAAN PSIKIATRI : nasal faring
abnormal position
CIRCULATION
pallor
ANAMNESIS : mottling
KONDISI : cyanosis
capillary refill
DISABILITY GCS
eye movement
P1 GAWAT DARURAT reflek motorik
verbal
DIAGNOSIS :
EKSPOSURE
P2 GAWAT TIDAK perdarahan
DARURAT fraktur
TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN: parase
plegi
P3 TIDAK GAWAT paraperesis
PREHOSPITAL
DAN TIDAK DARURAT RJP ecollar
Intubasi balut/bidai
O2 obat
TINDAKAN : P4 MENINGGAL

TINDAKAN LANJUTAN: PETUGAS

Dipulangkan Dirujuk ke ..................................................................
Diijinkan ................................................................................... PSC/Medis/Paramedis
APS Nama Pengantar : ......................................................
LARI ...................................................................................
Dirawat di RS lapangan TRANSPORTASI : ttd
Meninggal : tgl............ jam........ ambulance mobil Nama terang
l ain

IDENTITAS Nama :
Umur :
PENEMU / Jenis Kelamin :
PELAPOR Alamat : ttd
No. Telp/HP : Nama terang

FASKES Nama Petugas :

Jabatan :
RUJUK Nama Faskes :
/FKTL Alamat Faskes : ttd
No Telp /HP : Nama terang
*) LEMBAR 1 : UNTUK PASIEN *) LEMBAR 2 : UNTUK RUJUKAN / FASKES/FKTL RUJUKAN *) LEMBAR 3 : UNTUK ARSIP