KLINIK PRATAMA

LOGO KLINIK …………………..……………………….

SURAT IZIN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _____________________________________________
Jabatan : Penanggungjawab _____________________________
berdasarkan PerMenKes No. 269 Tahun 2008 Ttg Rekam Medis,
MEMBERIKAN IZIN
kepada :
Nama : ____________________________________
NIK : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________
Jabatan : ____________________________________
No. HP : ____________________________________
untuk memperoleh akses dan menjaga kerahasiaan Rekam Medis dari ;
Nama Pasien : ______________________________________________
No. Rekam Medis : ______________________________________________
Untuk keperluan : _______________________________________________
Demikian agar dipergunakan sebagaimana mustinya.

_______________, _______________ 20____

Penanggungjawab Klinik _____________________,

( ________________________. )