Rev 02.08-2015 RM.

21
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN No. RM :
UPTD PUSKESMAS GLADAKPAKEM
Jl. Wolter Monginsidi no. 25 Telp. 0331(337772) Kode Pos 68123 Nama :
Email : pkmgladakpakem@gmail.com
JEMBER Tgl. Lahir :
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
No Telp : .................................................................................................
No identitas/KTP/SIM : .................................................................................................

Selaku Pasien/Wali hukum di Puskesmas Gladakpakem dengan menyatakan ini persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Gladakpakem sebagai pasien rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Perawatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan
rutin dan prosedur seperti pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan
pemeriksaan fisik).
b. Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
c. Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Gladakpakem atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan saya/pasien.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya/pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya/pasien, termasuk diagnosis dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Gladakpakem akan menjamin
kerahasiaannya.
b. Saya/pasien memberi wewenang kepada Puskesmas Gladakpakem untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. ......................................................... hubungan ......................................................
2. ......................................................... hubungan ......................................................
3. ......................................................... hubungan ......................................................
c. Saya/pasien memberi wewenang kepada Puskesmas Gladakpakem untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.
d. Saya/pasien/penunggu pasien tersebut diatas, tidak akan merokok di lingkungan Puskemas

Rekam Medis Kesehatan

3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya/pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya/pasien telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien“ di Puskesmas
Gladakpakem melalui poster yang disediakan.

4. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di Puskesmas .
b. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Puskesmas .
c. Saya Telah menerima Informasi terkait dengan Tidak tersedia diit pasien di Puskesmas Gladakpakem

5. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan
khusus yang tidak diijinkan): …………………………………………..……………

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya (BPJS,Umum,J-Keren) yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas

7. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi
Persetujuan Umum / General Consent.

Jember, .............................

Saksi dari Pelayanan Kesehatan Pasien/wali

(..........................................) (...........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan