PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

:SOP/UKP-VII/088/
G.Pakem/2018
No. Dokumen

SOP No. Revisi :

TanggalTerbi
: 23 Februari 2018
t
Halaman : 1/2

UPT Dr. Dina Nurul Agustina

NIP.19820822 20142 2 001
PUSKESMAS
GLADAK PAKEM

Mempersiapkan pasien yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan

1. Pengertian
yang lebih tinggi
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
2. Tujuan
persiapan rujukan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.440/056/311.08/2018
3. Kebijakan
tentang Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Gladak Pakem
Permenkes No 001 Tahun 2012 tentang Sisten Rujukan Pelayanan
4. Referensi
Kesehatan
Alat dan Bahan:Tenaga medis, paramedic, lembar inform consent,
5.Prosedur
surat rujukan, rekam medis, ambulan,alat alat kesehatan,
1. Pasien / keluarga pasien mengisi informed consent.
2. Petugas melakukan stabilisasi pasien yang akan dirujuk.
3. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju.
4. Petugas berkoordinasi dengan petugas ambulan.
6. Langkah- 5. Petugas Mengisi Aplikasi Sisrute (Sistem Rujukan Terpadu)
langkah 6. Petugas yang berkompeten mendampingi pasien saat dirujuk
dengan membawa resume medic
7. Petugas memberikan KIE pada pasien / keluarga pasien untuk
meminta surat rujuk balik dari rumah sakit saat keluar rumah
sakit.
Pasien/keluarga pasien mengisi informed consent.

Petugas melakukan stabilisasi pasien yang akan dirujuk.

Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju.

7. Bagan Alir Petugas Mengisi Aplikasi Sisrute

Petugas berkoordinasi dengan
(Sistem Rujukan Terpadu)
petugas ambulan.

Petugas yang berkompeten mendampingi pasien

saat dirujuk dengan membawa resume medic

Petugas memberikan KIE pada pasien / keluarga pasien untuk

meminta surat rujuk balik dari rumah sakit saat keluar rumah sakit.
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
: SOP/UKP-VII/088/G.Pakem/2018
UPT No. Dokumen
PUSKESMAS
JELBUK SOP No. Revisi :
TanggalTerbit : 23 Februari 2018
Halaman : 2/2

8.Unit terkait UGD, VK, Rawat inap

9.Dokuman terkait Rekam medis, informed consent, lembar observasi, form rujukan

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1 Langkah-langkah Petugas Mengisi

Aplikasi Sisrute
(Sistem Rujukan
Terpadu)
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
:SOP/UKP-VII/088/
G.Pakem/2018
No. Dokumen

DAFTAR
TILIK No. Revisi :
TanggalTerbit : 23 Februari 2018
Halaman : 1/1

UPT dr.Adi Subagiyo

PUSKESMAS NIP.19740119 200801
GLADAK PAKEM 1004

Nama Petugas :
Jabatan :

KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugas melakukan stabilisasi pasien yang akan
dirujuk.
2. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju.
3. Apakah Pasien / keluarga pasien mengisi informed consent.
4. Apakah Petugas berkoordinasi dengan petugas ambulan.
5. Apakah Petugas yang berkompeten mendampingi pasien saat
dirujuk dengan membawa resume medic
6. Apakah Petugas memberikan KIE pada pasien / keluarga
pasien untuk meminta surat rujuk balik dari rumah sakit saat
keluar rumah sakit.