Spo RM Cikeusal Kidul

AKSES UNTUK MENDAPATKAN
INFORMASI KESEHATAN
No Dokumen : 001/SOP/RM/PKM-CK/I/2018
No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 10 Januari 2018
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PUSKESMAS dr. Susani Ali
CIKEUSAL KIDUL NIP 19701008 201001 1 004
PENGERTIAN Akses untuk mendapatkan informasi kesehatan adalah proses
mendapatkan informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh
masyarakat luar Puskesmas Cikeusal Kidul .
TUJUAN 1. Memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat
2. Masyarakat dapat memperoleh informasi kesehatan dari
Puskesmas Cikeusal Kidul
KEBIJAKAN 1. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cikeusal
Kidul nomor 039/SK/KAPUS/PKM-CK/I/2018 tentang
kebijakan pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal
Kidul
2. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cikeusal
Kidul nomor 042/SK/KAPUS/PKM-CK/I/2018 tentang akses
terhadap Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Petugas Rekam Medis Puskesmas Cikeusal Kidul
LANGKAH Memberikan penjelasan kepada pihak lain yang telah
ditunjuk oleh pasien yang bersangkutan untuk
mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa, hasil
laboratorium, hasil tes diagnostic.
2. Memberikan penjelasan kepada pihak asuransi yang telah
ditunjuk oleh pasien yang bersangkutan untuk
mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa, hasil
laboratorium, hasil tes diagnostic.
3. Memberikan penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien
4. Memberikan informasi kepada pasien tentang fasilitas
pelayanan yang tersedia
5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk
menjaga dan memelihara peralatan Puskesmas Cikeusal
Kidul.
6. Memberikan penjelasan tentang tata tertib Puskesmas
Cikeusal Kidul dan peraturan rawat inap.
7. Memberikan penjelasan tentang kebutuhan privacy pasien.
8. Memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya opname
atau tindakan sesuai dengan instruksi dokter.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Pendaftaran
PELEPASAN INFORMASI
MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Keterangan secara tertulis dalam bentuk formulir resume medis
(ringkasan riwayat penyakit) yang diberikan oleh dokter yang
merawat/ bertanggung jawab tentang rekam medis pasien
TUJUAN 1. Tertib adminisrasi
2. Dapat dipertanggung jawabkan
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Pasien/ keluarga pasien (Orang tua kandung, anak kandung
LANGKAH dan Suami/ istri yang sah sesuai peraturan per-undang-
undangan) melapor ke pihak pendaftaran untuk
mendapatkan keterangan medis selama perawatan.
2. Bagi keluarga yang diwakilkan oleh pihak ke-tiga, harus
mendapatkan surat kuasa dari pasien/ keluarga pasien.
3. Petugas pendaftaran memberikan formulir pelepasan
informasi medis yang diisi oleh pasien atau keluarganya
4. Petugas memeriksa kembali hasil isian formulir tersebut
untuk memastikan kebenaran identitas pasien/ pihak
keluarga/ pihak ke tiga
5. Petugas melaporkan ke dokter yang merawat untuk
persetujuan pelepasan informasi medis tersebut dan
menyiapkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan
6. Informasi medis yang diberikan dalam bentuk formulir
resume medis (ringkasan riwayat penyakit)
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGURUSAN VISUM ET
REPERTUM
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Melayani permintaan dari Kepolisian Republik Indonesia yang
meminta Visum et Repertum apasien yang dirawat di Puskesmas
Cikeusal Kidul.
TUJUAN Memberikan data medis kepada Kepolisian RI tentang kondisi
medis yang dialami pasien.
KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul
nomor 039/SK/KAPUS/PKM-CK/I/2018 tentang kebijakan
pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Menerima surat permintaan Visum et Repertum dari
LANGKAH Kepolisian RI.
2. Minta tanda pengenal dari polisi yang meminta Visum Et
Repertum untuk difotocopy dan minta nomor telpon contact
person dari pihak Kepolisian RI agar dapat dihubungi
kembali apabila Visum et Repertum sudah selesai.
3. Siapkan form Visum et Repertum dan berkas rekam medis
pasien.
4. Ajukan form Visum et Repertum tersebut ke dokter yang
berhak mengisi
5. Ketik form Visum et Repertum yang telah diisi oleh dokter.
6. Ajukan form Visum et Repertum yang telah diketik untuk
ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan.
7. Setelah di ketik & tandatangan dokter yang memeriksa
serahkan ke bagian pelayanan medis untuk dicek kembali.
8. Setelah Visum Et Repertum sudah lengkap & selesai berikan
stempel rekam medis pada tanda tangan dokter kemudian di
fotocopy untuk arsip.
9. Hubungi pihak Kepolisian untuk mengambil formulir Visum
et Repertum yang sudah lengkap & selesai diisi kemudian
jelaskan juga bahwa pengambilan Visum Et Repertum
dikenakan biaya administrasi.
10. Serahkan Visum et Repertum tersebut kepada pihak
Kepolisian RI yang berwenang dengan bukti serah terima.
11. Fotocopy tanda pengenal polisi yang mengambil Visum Et
Repertum dan arsipkan dibuku penyerahan Visum Et
Repertum.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT Keuangan, Dokter
PEMBUATAN RESUME MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pembuatan konsep resume medis pasien rawat inap.
TUJUAN Tertib administrasi dalam hal kelengkapan berkas rekam medis
pasien.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Terima pemulangan rekam medis ≥ 2x24 jam dari
LANGKAH administrasi rawat inap yang belum lengkap (belum ada
resume medis).
2. Catat di dalam buku register penerimaan rekam medis.
3. Petugas rekam medis membuatkan konsep resume medis
pada lembar formulir resume medis, berdasarkan rekam
medis pasien.
4. Mengajukan folmulir resum medis kepada dokter yang
merawat untuk mengisi folmulir resume medis.
5. Setelah resume medis di setujui dan ditandatangani oleh
dokter yang merawat, maka lihat poin nomor 11.
6. Apabila dalam waktu ≥ 4 hari terhitung dari waktu
mengajukan pengisian, resume medis belum diisi oleh dokter
yang merawat, meka meminta kepada kepala unit rawat inap
untuk berkoordinasi dengan dokter yang merawat.
7. Setelah ditandatangani, perbanyak resume medis sebanyak 2
lembar (asli untuk pasien, copy 1 untuk keuangan, copy 2
untuk arsip)
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN
BERKAS REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Menjaga kerahasian dan kemanan setiap berkas rekam medis
pasien
TUJUAN 1. Agar isi berkas rekam medis tidak dibaca oleh orang yang
tidak berhak
2. Agar setiap berkas rekam medis tidak rusak atau hilang.
3. Memberikan perlindungan hukum pihak Puskesmas
Cikeusal Kidul.
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis
LANGKAH pasien.
2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan
bon peminjaman.
3. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku
serah terima.
4. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang
rekam medis.
5. Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
6. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari
rawat inap maupun rawat jalan.
7. Simpan setiap berkas rekam medis sesaui dengan system
yang telah diterapkan di Puskesmas Cikeusal Kidul.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PEMINJAMAN BERKAS
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pelaksanaan pengeluaran rekam medis atas dasar kebutuhan
permintaan dari si pemakai
TUJUAN Memberikan layanan peminjaman berkas rekam medis bagi yang
mengeluarkannya (rawat jalan, rawat inap, IGD,)
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Peminjaman berkas rekam medis dilaksanakan dengan
LANGKAH pemesanan melalui pendaftaran maupun via telepon
2. Peminjaman berkas rekam medis menggunakan bon pinjam
3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan makalah
riset dan lain- lain dilaksanakan di ruang rekam medis,
terkecuali untuk keperluan pengadilan
4. Pengambilan bekas rekam medis selalu menggunakan kartu
kendali/outguide yang dilengkapi dengan tracer yang
memuat informasi yang lengkap dan jelas
5. Setiap transaksi peminjaman di catat di buku register
peminjaman
6. Tidak dibenarkan menyimpan berkas rekam medis diluar
tempat penyimpanan baik milik pribadi maupun pasien
kecuali ada catatan khusus
7. Selain berkas rekam medis berada rekam medis berada di
ruang rawat inap menjadi tanggung jawab perawat ruangan
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGEMBALIAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan
oleh Dokter untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah
selesai digunakan ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan
nomor rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medsi dalam satu
tempat penyimpanan
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Perawat mengembalikan berkas rekam medis yang telah
LANGKAH selesai digunakan ke ruang rekam medis
2. Petugas rekam medis mencatat berkas yang telah
dikembalikan ke dalam buku register sesuai ruang
perawatan yang mengembalikan
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas
rekam medis yang telah dipulangkan
4. Berkas yang telah dipulangkan kalu di koding, assembling
dan di analisis
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PEMELIHARAAN BERKAS
REKAM MEDIS RAWAT INAP
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pemeliharaan dokumen rekam medis adalah upaya untuk
menjamin kualitas dokumen rekam medis agar tidak rusak dan
tetap akan terbaca
TUJUAN Tertib administrasi supaya file rekam medis tetap terawat dengan
baik, tidak rusak dan tetap akan terbaca.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Penyedotan debu dilakukan setiap 1 minggu 1 kali.
LANGKAH 2. Pembersihan rak penyimpanan dilakukan setiap hari.
3. Insect control, dilakukan oleh pest control antara lain :
4. Kontrol suhu ruangan (AC) dan penerangan, dilakukan oleh
petugas medical record, bila ada yang rusak / perlu diganti
maka harus diajukan perbaikannya kepada Pengelola barang
atau iventaris.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT Iventaris , Cleaning Service
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM
MEDIS RAWAT JALAN
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan
oleh dokter untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis maupun penunjang
TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai
digunakan ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis
2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali
3. Tersimpanya kembali berkas rekam medis dalam satu tempat
penyimpanan
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Perawat poliklinik dan IGD mengembalikan berkas rekam
LANGKAH medis yang telah selesai digunakan
2. Petugas rekam medis menginput berkas yang telah
dikembalikan ke dalam SIKDA GENERIK
3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas
rekam medis yang telah dipulangkan
4. Petugas rekam medis mengecek kembali di buku ekspedisi
berdasarkan kode dokter untuk melihat jumlah berkas
rekam medis yang kembali dan tidak kembali
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PEMUSNAHAN BERKAS
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Kegiatan penghancuran fisik berkas rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya, yang sudah melalui proses
retensi dan scanner.
TUJUAN 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna
tinggi, serta mengurangi yang tidak bernilai guna.
Kidul
sistem penyimpanan Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Bentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis, dengan SK
LANGKAH Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul
2. Buat berita acara pemusnahan berkas rekam medis.
3. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas
rekam medis
4. Kirim laporan dan undangan acara pemusnahan berkas
rekam medis kepada:
a. Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul
b. Dinas Kesehatan
c. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
5. Kumpulkan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.
6. Siapkan tempat dan alat pemusnahan berkas rekam medis.
7. Lakukan pemusnahan berkas rekam medis.
8. Tanda tangan panita dan saksi dalam berita acara
pemusnahan berkas rekam medis.
9. Kirim berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang
telah di tanda tangani oleh panita dan saksi, ke :
a. Kepala Puskesmas Cikeusal Kidul
b. Dinas Kesehatan
c. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGURANGAN RM IN ACTIVE
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Kegiatan pengurangan rekam medis yang sudah in aktif
(kunjungan terakhir 5 tahun yang lalu saat dilakukan retensi)
TUJUAN 1. Mengurangi rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan rekam medis yang baru.
Kidul
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Ambil rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 5
LANGKAH tahun saat dilakukan retensi, misal retensi tahun 2006
berarti berkas yang in aktif adalah tahun 2000 ke bawah)
dari rak penyimpanan dengan melihat warna stiker terakhir
pasien berobat.
2. Periksa kembali rekam medis yang akan dicabut dengan cara
membaca tahun terakhir pasien berobat untuk meyakinkan
kebenaran dan ketepatan rekam medis tersebut sudah in
aktif.
3. Kumpulkan semua rekam medis in aktif dan susun atau
jajarkan rekam medis berdasarkan sistem angka akhir atau
4. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif / rak
in aktif dengan sistem penyimpanan Terminal Digit Filling
System.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KODING DIAGNOSA &
TINDAKAN PENYAKIT PASIEN
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD X kepada setiap
pasien yang berobat di Puskesmas Cikeusal Kidul
TUJUAN 1. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit
2. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas
Kidul
Standarisasi Kode Klarifikasi Diagnosis dan Terminologi di
REFERENSI
LANGKAH - Perlengkapan :
LANGKAH 1. Buku ICD 9 & 10
2. Berkas rekam medis
3. ATK
4. Komputer
Prosedur :
1. Baca diagnosa pasien.
2. Tanyakan kedokter atau perawat diagnosa pasien apabila
tidak bisa terbaca.
3. Cari kode diagnosa pada buku ICD X.
4. Masukan kode diagnosa pasien kedalam komputer sistem
sesuai dengan petunjuk.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENYIMPANAN BERKAS
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi yaitu
penggambungan antara berkas rekam medis rawat jalan dengan
rawat inap dan menggunakan system penjajaran terminal digit
yaitu penjajaran berkas rekam medis dengan menggunakan
angka tepi/angka akhir.
TUJUAN Agar penataan berkas rekam medis tampak rapi, memudahkan
pengambilan berkas rekam medis, dan terjamin kelengkapan dan
kerahasiaannya.
Kidul
penyimpanan berkas Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Simpan berkas rekam medis yang sudah lengkap di rak
LANGKAH penyimpanan.
2. Cari rak penyimpanan yang sesuai dengan angka akhir
berkas rekam medis yang akan di simpan.
Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan

dengan angka akhir 06 dan kemudian urutkan dengan 2
angka tengah yaitu 02 baru yang terakhir angka depannya
yaitu 16 letaknya antara 15 dan 17.
Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06

Setelah ditemukan masukkan berkas rekam medis secara
rapi dan benar
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KELENGKAPAN PENCATATAN
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
PENGERTIAN Kelengkapan pencatatan rekam medis adalah
pencatatan/pengisian berkas rekam medis yang didasari dari
seluruh tindakan dan hasil pemeriksaan yang dijalani selama
masa perawatan secara terperinci dan akurat
TUJUAN Agar dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat
dipertanggungjawabkan keakuratannya
REFERENSI
LANGKAH - 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana
LANGKAH pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan pasien satu
hari sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
KELENGKAPAN PENCATATAN
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
LANGKAH kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
h. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
i. Sarana transport yang digunakan bagi pasien yang akan
di pindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
4. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
5. Pembetulan kesalahan pencatatan dilakukan pada tulisan
yang salah dan diberi tanda tangan oleh
Dokter/Perawat/Petugas yang bersangkutan. Sesuai dengan
kebijakanyang berlaku.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGISIAN FORMULIR CATATAN
MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN 1. Berkas rekam medis adalah kumpulan berkas rekam medis
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya terhadap pasien yang mengunakan sarana
pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis adalah catatan medis yang lengkap, akurat
dan merupakan laporan terbaru tentang perkembangan
penyakit, kondisi penyakit,kondisi pasien, pemeriksaan
penunjang serta tindakan yang diambil dan hasilnya selama
menjalani perawatan
3. Formulir catatan medis pasien akan menuliskan catatan
medis tentang pasien di formulir tersebut
4. Pelaksana adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter : dokter umum, dan dokter gigi yang melayani
pasien di Puskesmas Cikeusal Kidul yang mempunyai
SIP di Puskesmas Cikeusal Kidul tersebut
b. Tenaga kesehatan lainnya : Perawat. Perawat gigi, bidan,
yang mempunyai SIK di Puskesmas Cikeusal Kidul
TUJUAN 1. Terciptanya pelayanan terhadap pasien secara
berkesinambungan
2. Terintegrasinya pencatatan mengenai pelayanan pasien
rawat jalan baik catatan medis maupun pencatatan
pelayanan terhadap pasien
REFERENSI
LANGKAH - 1. Petugas rekam medis menyiapkan formulir catatan medis
LANGKAH pasien rawat jalan yang di masukkan ke dalam map rekam
medis dan diserahkan kepada perawat Instalasi Rawat Jalan
2. Perawat Instalasi Rawat Jalan menerima map berkas rekam
medis dari petugas rekam medis
3. Perawat menulis tanggal, jam,hasil pemeriksaan
antropometri dan keluhan awal di nurse station ( NS ) jika
ada keluhan
4. Perawat Instalasi Rawat Jalan menyerahkan berkas rekam
medis kepada dokter, diruang praktek dokter
5. Dokter menuliskan hasil temuan medis di formulir catatan
medis pasien rawat jalan
6. Berkas rekam medis pasien dikembalikan ke instalasi rekam
medis untuk dilakukan proses selanjutnya di instalasi rekam
medis ( assembling, koding, dan filling )
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGATURAN KEAMANAN DAN PERMINTAAN
INFORMASI DATA REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
PENGERTIAN Keamanan adalah usaha yang dilakukan agar informasi data
yang dibutuhkan tersimpan dengan baik dan terjamin
kerahasiannya
Permintaan informasi data adalah kegiatan permintaan informasi
data yang dilakukan dari pihak ketiga, yaitu asuransi, keluarga
pasien, dokter dan staf medis Puskesmas Cikeusal Kidul lain,
lembaga pemerintah dan badan-badan pemerintah lainnya.
TUJUAN 1. Agar informasi data yang tersimpan di Puskesmas Cikeusal
Kidul terjamin kerahasiannya
2. Agar permintaan informasi data yang dilakukan oleh pihak
ketiga dapat digunakan sesuai kebutuhan.
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Permintaan informasi data di Puskesmas Cikeusal Kidul
LANGKAH dilakukan dengan :
a. Data pasien
Mengajukan permintaan secara tertulis dengan
dilampirkan surat kuasa dari pasien yang bersangkutan
b. Data Puskesmas Cikeusal Kidul
Mengajukan permintaan tertulis dari pihak ketiga melalui
: email, faximile, atau pos. Kemudian permintaan
tersebut diajukan kepada pimpinan Puskesmas Cikeusal
Kidul untuk meminta persetujuan.
2. Yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan
pemberian informasi data, khususnya data pasien kepada
pihak ketiga adalah petugas rekam medis
3. Petugas rekam medis melakukan pengecekan terhadap
kelengkapan administrasi kegiatan permintaan informasi
data
4. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis pasien
sesuai dengan identitas pasien yang dibutuhkan di tempat
penyimpanan
5. Memilih berkas rekam medis yang diminta oleh pihak ketiga,
seperti :
a. Resume medis yang telah diisi oleh DPJP
b. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang ( hasil laboratorium,
rontgen, USG )
6. Jika masih ada formulir yang kurang lengkap, maka petugas
rekam medis menemui DPJP dengan membawa berkas
rekam medis pasien yang bersangkutan untuk melengkapi
PENGATURAN KEAMANAN DAN PERMINTAAN
INFORMASI DATA REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - resume medis tersebut dan ditandatangani oleh DPJP yang
LANGKAH bersangkutan
7. Jika DPJP berhalangan, maka petugas yang didelegasikan
untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut adalah
kepala instalasi pelayanan medis
8. Setelah petugas rekam medis selesai melakukan pengisian
dan kelengkapan formulir permintaan data, maka petugas
yang bersangkutan memfoto copy sebanyak satu berkas
sebagai arsip.
9. Petugas rekam medis kemudian menyimpan formulir
permintaan informasi data tersebut kedalam tempat
penyimpanan khusus
10. Jika pihak ketiga yang melakukan kegiatan permintaan
informasi data tersebut datang untuk mengamnil formulir
tersebut, maka petugas rekam medis menyerahkan formulir
permintaan informasi tersebut dan dicatat dalam buku
ekspedisi.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN
BERKAS REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Menjaga kerahasiaan dan keamanan setiap berkas rekam medis
pasien
TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medik bagi pasien yang akan
masuk dan keluar rawat inap.
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Berikan map atau sampul pada setiap berkas rekam medis
LANGKAH pasien
2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan
bon peminjaman
3. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku
serah terima
4. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang
rekam medis
5. Ganti map atau sampul berkas rekam medis yang sudah
rusak
6. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari
rawat inap maupun rawat jalan
7. Simpan setiap berkas rekam medis sesuai dengan sistem
yang telah diterapkan di Puskesmas Cikeusal Kidul.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah
suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan
ketepatan rekam medis.
Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di
laksanakan oleh tim mutu.
Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di lakukan
setiap bulan sekali.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkh untuk Penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
Kidul
Kidul nomor 047/SK/KAPUS/PKM-CK/I/2018 tentang isi
berkas Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal Kidul
REFERENSI PERMENKES NO 269 TAHUN 2008
LANGKAH - 1. Tim mutu melaporkan kegiatan penilaian kelengkapan
LANGKAH rekam medis yang akan dilakukan.
2. Tim mutu mempersiapkan jadwal untuk melakukan
penilaian kelengkapan rekam medis.
3. Tim mutu menetapkan cara penilaian kelengkapan rekam
medis dengan cara sampling random.
4. Tim mutu melakukan sampling RM secara acak.
5. Tim mutu mengecek kelengkapan RM dengan instrument
penilaian kelengkapan RM
6. Tim mutu melakukan penilaian kelengkapan RM
7. Tim mutu melakukan evaluasi hasil penilaian RM.
8. Tim mutu membuatkan RTL hasil evaluasi penilaian
kelengkapan rekam medis.
9. Petugas RM melakukan tindak lanjut terhadap hasil
Penilaian kelengkapan RM
10. Tim mutu melaporkan hasil penilaian kepada kepala
puskesmas.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENCATATAN REKAM MEDIS DENGAN
LENGKAP, AKURAT DAN BENAR
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Suatu kegiatan dokumentasi pada penulisan/pencatatan
terhadap kelengkapan pengisian, keakuratan dan dengan benar
di rekam medis.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa setiap pencantuman pada rekam medis
dijamin kelengkapan pengisiannya.
2. Memastikan bahwa setiap kelengkapan pengisian rekam
medis dijamin keakuratan datanya.
3. Memastikan bahwa setiap data keakuratannya dilakukan
dengan benar.
Kidul
Kidul nomor 047/SK/KAPUS/PKM-CK/I/2018 tentang isi
berkas Rekam Medis di Puskesmas Cikeusal Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Setiap pasien Puskesmas Cikeusal Kidul harus diregistrasi
LANGKAH melalui pendaftaran.
2. Di pendaftaran dicatat berdasarkan data pribadi dan data
sosialnya.
3. Pengisian data agar lengkap, akurat dan benar.
4. Pada saat pasien dilakukan pemeriksaan oleh dokter maka
harus diisi riwayat penyakit, terapi dan diagnosanya.
5. Dalam pengisian data medis tersebut, agar diperhatikan
ketepatan dan kebenarannya.
6. Data-data yang harus diisi adalah berdasarkan isian
formulir, misalnya tanggal pemeriksaan, anamnesa, terapi,
diagnosis dan harus ada tanda tangan dokter yang
memeriksa.
7. Bila pasien dari UGD, maka pengisian harus sesuai dengan
apa yang diminta rekam medis UGD dan RWI.
8. Harap memperhatikan petunjuk teknis pengisian rekam
medis.
9. Semua pengisi Rekam Medis harus melakukan cek ulang
(Re-check) tertutup semua pengisian Rekam Medis yang
telah diisi dengan benar, akurat dan lengkap.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN
DATA STATISTIK MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Suatu proses penatalaksanaan data berupa pengumpulan,
pengorganisasian, analitik dan interpretasi data numerik untuk
penyempurnaan penyajian data medis menjadi informasi
kesehatan yang sistematis dan reliable.
TUJUAN Penatalaksanaan data yang valid, sehingga dapat digunakan
sebagai informasi kesehatan.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Menerima data dari unit lain.
LANGKAH 2. Mengkoordinir kegiatan pengumpulan data pasien dan
pemeriksaan, misal : sensus harian pasien RWI, rekapitulasi
kunjungan pasien Poliklinik, UGD, jenis tindakan, dll.
3. Melakukan pengolahan data secara sistematis, artinya mulai
dari pengumpulan, pengolahan, penyajian dan pelaporan
sesuai kebutuhan rumah sakit seperti :
a. Bed Occupancy Rate (BOR)
b. Average Length of Stay (ALOS)
c. Bed Turn Over (BTO)
d. Turn Over Interval (TOI)
e. Net Death Rate (NDR)
f. Gross Death Rate (GDR)
4. Lakukan analisa data, seperti memonitor kelengkapan data
dan menyusun laporan dalam bentuk data dan grafik.
5. Menyelenggarakan kegiatan pelaporan sesuai peraturan yang
berlaku.
6. Menyajikan laporan kegiatan Puskesmas Cikeusal Kidul dan
mendistribusikan hasil laporan kepada kepala puskesmas
dan Dokumentasi.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KODEFIKASI KLASIFIKASI
PENYAKIT ICD-10
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Mekanisme pemberian kode terhadap penyakit yang telah
ditegakkan dokter / penyakit yang terdapat di Puskesmas
Cikeusal Kidul melalui pengklasifikasian sesuai kategorinya pada
buku ICD yaitu buku yang diterbitkan oleh WHO dan berlaku
secara internasional.
TUJUAN Membuat “based data” sebagai sumber informasi medis.
Kidul
Standarisasi Kode Klarifikasi Diagnosis dan Terminologi di
REFERENSI
LANGKAH - 1. Menerima rekam medis paska Poliklinik,UGD, Kebidanan
LANGKAH atau Rawat Inap.
2. Lakukan penyusunan rekam medis sesuai kebutuhan untuk
dilakukan kodefikasi : Poliklinik, UGD atau Rawat Inap.
3. Siapkan buku ICD-10, dll
4. Lakukan analisa terhadap setiap diagnosis yang diberikan
oleh dokter dan berikan kode sesuai buku ICD-10.
5. Perhatikan pula “external cause”nya, dan lakukan kodefikasi
sesuai buku ICD-10.
6. Dalam penulisan kodefikasi, perhatikan “ranking” nya, yaitu
diagnosis utama (work diagnosis), diagnosis penyerta
(defferensial diagnosis) atau komplikasi.
7. Cantumkan kodefikasi tersebut pada halaman yang telah
disediakan (formulir resume pasien keluar / discharge
summary).
8. Pastikan bahwa yang akan dikodefikasi adalah benar sesuai
ketentuan.
9. Inputting data kodefikasi tersebut ke komputer sesuai
ketentuan yang berlaku.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PELAPORAN KEWASPADAAN
DINI KEJADIAN LUAR BIASA
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Kegiatan pemberian informasi kesehatan berupa pelaporan yang
berbentuk data terhadap penyakit tertentu yang didapat melalui
rekam medis.
TUJUAN Penatalaksanaan data yang valid, sehingga dapat digunakan
sebagai informasi penyajian statistik kesehatan.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Dokter / perawat segera melaporkan ke bagian rekam medis
LANGKAH setelah menemukan kasus penyakit tertentu dari Poliklinik,
UGD dan Rawat inap maksimal 1x24 jam.
2. Dokter dan perawat setelah mengisi formulir yang telah
tersedia di ruangan masing-masing dan segera dikirim ke
bagian Rekam Medis.
3. Pastikan informasi yang diterima adalah benar dan akurat.
4. Untuk kasus DHF, perawat / dokter ruangan mengisi
formulir DHF yang telah disediakan di ruangan dan
mengirim formulir tersebut ke bagian rekam medis atau
perawat ruangan melaporkan / konfirmasi ke petugas rekam
medis, dengan menyertakan formulir tsb dan telah
ditandatangani dokter.
5. Petugas rekam medis selanjutnya mengirim secepatnya
formulir DHF/ formulir KLB tersebut ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes atau terlebih dahulu dikomunikasikan via
telephon / fax Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
PASIEN MENINGGAL
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Mekanisme penyimpanan rekam medis tidak aktif / pasien yang
telah meninggal.
TUJUAN Memudahkan dalam mengalokasikan rekam medis pasien
meninggal pada saat diperlukan.
Kidul
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Petugas Filing menerima berkas rekam medis pasien
LANGKAH meninggal dari Poliklinik/UGD/Rawat Inap, dan melakukan
perakitan / assembling yang sesuai standar rekam medis.
2. Pastikan bahwa rekam medis tersebut telah lengkap (sudah
dilakukan audit analisa / pengkodean, tercecer, dsb) yang
menyatakan bahwa rekam medis pasien yang telah
meninggal, misalnya ada tanda (+) dan diberi label hitam.
3. Posisikan rekam medis tersebut sebagai rekam medis tidak
aktif sesuai nomor.
4. Pastikan bahwa rekam medis tersebut benar, yaitu
melakukan cross check melalui komputer.
5. Pastikan bahwa rekam medis tersebut tersimpan di
basement dan atau gudang non aktif.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
ANALISIS KUANTITATIF REKAM
MEDIS PASIEN RAWAT INAP
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Melakukan pengamatan / telaahan terhadap suatu pengisian
dan kelengkapan isi rekam medis rawat inap, apakah sesuai
ketentuan yang diinginkan / standar (kajian mutu rekam medis).
TUJUAN Memastikan bahwa rekam medis rawat inap tersebut telah
lengkap dalam pengisian dan memenuhi ketentuan yang telah
dibuat. Pemenuhan standar kajian mutu rekam medis.
REFERENSI
LANGKAH - Melakukan pengamatan terhadap (reviewer);
LANGKAH 1. Adanya identitas pasien dalam setiap lembaran yang
digunakan, artinya dilakukan dengan cara memeriksa
urutan lembaran yang digunakan.
2. Adanya bukti rekaman atau laporan, maksudnya dengan
memeriksa agar informasi yang lazim diperlukan tersedia
seperti catatan tentang kunjungan pasien, alasan
berkunjung, riwayat dan pemeriksaan fisik serta keluhan,
diagnosis, pelayanan yang diberikan dan rujukan.
3. Adanya tanda-tangan, maksudnya untuk menelaah
keabsahan rekaman. Sejauh ini paraf lebih disukai daripada
tanda-tangan, tetapi jika paraf tersebut diketahui
pemiliknya, kiranya ini sudah diterima.
4. Bila tanda-tangan dalam bentuk “cap“, maka bukti ini sah
bila diketahui oleh Kepala Puskesmas.
5. Adanya penelaahan praktek rekaman, artinya yaitu dengan
melihat bahwa tata cara rekaman atau pencatatan dengan
baik. Hal ini mencakup dengan adanya pemberian tanggal
diawal. rekaman, adanya tulisan tetap (ajeg) pada baris dan
tidak loncat-loncat, hal ini diperlukan untuk menghindari
masuknya “tulisan asing”.
6. Koreksi dibenarkan bila dinyatakan dengan memberikan
garis lurus diatas tulisan yang salah dan cantumkan yang
seharusnya, beri tanggal koreksi dan paraf nama koreksi; hal
ini penting dipahami untuk menghindari pertanyaan
terhadap perubahan informasi dan mencegah tuduhan
Malpraktek dalam rekaman.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN DATA
SEBAGAI INFORMASI BAGI KEPENTINGAN
EKSTERNAL (DEP.KES/DIN.KES)
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Sebagai sarana komunikasi antar sektor maupun lintas sektor
dalam penyelenggaraan kegiatan pencapaian tujuan dan
kepentingan bersama yang telah ditetapkan (rule of organization)
secara ilmiah dan popular serta melibatkan / dukungan elemen
terkait (organize) sesuai kebutuhan dan kebijaksanaan
manajemen.
TUJUAN 1. Terwujudnya suatu kerjasama pengelolaan informasi yang
berkesinambungan dan dapat dipertanggung jawabkan
secara utuh dan benar.
2. Terwujudnya implementasi hasil pelaksanaan dan
keputusan manajemen yang dikelola secara baik.
3. Mendapatkan suatu data/informasi yang valid dan sahih
untuk pengambilan keputusan manajemen, profesi,
pengadilan, kepolisian dan sejenisnya.
4. Sebagai sumber informasi dan inspirasi dalam pembuatan
perencanaan pada setiap kegiatan pelaksanaan dan
pengawasan secara berkesinambungan serta berkelanjutan.
5. Sebagai Sumber informasi bagi kepentingan penelitian dalam
memecahkan / menemukan permasalahan yang ada di
Puskesmas Cikeusal Kidul.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Lakukan Print-out terhadap semua pelaksanaan system
LANGKAH pelaporan di bagian Rekam Medis (menu pelaporan baik
history maupun current) sebagai sumber data. Baik
RWJ,RWI,maupun UGD.
2. Lakukan Penyortiran data sesuai kebutuhan misalnya,
jumlah kunjungan pasien/dokter/hari untuk membuat
rekapitulasi seluruh kunjungan pasien rawat jalan/disiplin
ilmu/spesialistik, tingkat hunian (BOR, ALOS, NDR, GDR,
TOI, dan sejenisnya termasuk indicator-indikator mutu
pelayanan medik).
3. Lakukan print-out hasil pemeriksaan di penunjang medik
untuk melakukan penyortiran data / treace terhadap Trx
yang terjadi di seluruh pelayanan penunjang medik. Untuk
membuat rekapitulasi kegiatan pemeriksaan di penunjang
medic.
4. Bila telah melakukan semua pengumpulan data, setiap
bulannya membuat lembaran laporan “monthly comparative
report of professional performance Puskesmas Cikeusal Kidul”
yang berisi seluruh/penggambaran perbandingan data yang
ada di Rumah Sakit, mulai dari kunjungan pasien poliklinik,
pasien masuk rawat inap,pulang,meninggal,jenis operasi,
persentase melahirkan, medical check up, konsultasi gizi,
PENGGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN DATA
SEBAGAI INFORMASI BAGI KEPENTINGAN
EKSTERNAL (DEP.KES/DIN.KES)
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - sampai dengan pada jumlah lembar resep maupun resepnya.
LANGKAH 5. Semua itu kemudian dibuat analisisnya secara deskriptif
kuantitatif dan sebagai sumber informasi untuk pembuatan
laporan bagi kepentingan eksternal yaitu membuat laporan
melalui formulir RL yang telah ditetapkan Depkes dan
Dinkes.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
ORIENTASI KARYAWAN BARU
UNIT REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
PENGERTIAN Menciptakan suasana pengenalan dan penyesuaian terhadap
lingkungan bekerja dan pemberian wawasan akan kemampuan
dalam memulai bekerja terhadap situasi yang belum pernah atau
akan dihadapi kemudian.
TUJUAN Memberikan panduan bagi unit rekam medis dalam membimbing
setiap karyawan baru, sehingga mampu memotivasi yang
bersangkutan untuk dapat bekerja dengan baik dan memiliki
semangat sesuai yang dikumpulkan.
REFERENSI
LANGKAH - Serah terima dari kepegawaian
LANGKAH 1. Kepala tata usaha melalui kepegawaian menyerahkan
sepenuhnya calon karyawan untuk bagian rekam medis
kepada unit Rekam Medis dengan prosedur yang ditetapkan,
misalnya :
a. Menandatangani surat persetujuan diterimanya calon
karyawan yang ditempatkan ke bagian rekam medis.
b. Petugas Unit Rekam Medis menjelaskan :
1) Struktur organisasi bagian rekam medis.
2) Misi dan Visi bagian rekam medis.
3) Tata tertib dan pelaksanaan bagian rekam medis.
4) Hal-hal lain yang dianggap perlu, misalnya :
Berpakaian sopan, tutur kata baik dan sebagainya.
2. Kemudian petugas Rekam Medis menyerahkan /
memperkenalkan kepada unit kerja dibawahnya bersama
dengan penanggungjawabnya.
3. Menyerahkan sepenuhnya kepada penanggung jawab unit
kerja, untuk segera diadakan orientasi di bagian rekam
medis
4. Orientasi ditekankan pada unit kerja sesuai kebutuhan.
Metode Orientasi
Coaching, suatu bentuk pelatihan yang dilakukan bila calon
karyawan sudah diterangkan / pelatihan, tetapi masih
dibutuhkan pengarahan lebih lanjut untuk melaksanakan
(pembimbingan).
a. Magang : Bentuk pelatihan yang dilakukan dengan
mengajak calon karyawan melakukan suatu aktivitas
pekerjaan dibawah bimbingan penanggung jawab unit.
b. Waktu orientasi terhadap 1 (satu) unit pekerjaan adalah
selama 3 (tiga) bulan.1 – 2 adalah waktu pengenalan dan
pendalaman.1 bulan terakhir adalah waktu pemahaman.
c. Pada akhir bulan ke-3 penanggung jawab unit akan
melaporkan keadaan calon karyawan kepada Petugas
Rekam Medis, dengan alternatif :
ORIENTASI KARYAWAN BARU
UNIT REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - 1) Dapat diterima, berarti kemampuan baik.
LANGKAH 2) Tidak diterima, erarti kemampuan tidak ada dan sulit
diperbaiki.
3) Diperpanjang waktu orientasi, ada penilaian yang
meragukan, maka perlu waktu tambahan 2 – 3 hari.
5. Petugas Rekam Medis pada hari ke-8 membuat laporan
mengenai calon karyawan tersebut kepada Kepala tata
usaha, agar menyebutkan berdasarkan hasil orientasi
selama di Rekam Medis.
6. Jika mungkin Petugas Rekam Medis mengajukan usul
kepada kepegawaian mengenai peningkatan skill, misalnya :
perlu mengikuti pelatihan profesi atau seminar berkait.
7. Dasar penilaian yang perlu diperhatikan adalah :
a. Dasar pemahaman mengenai suatu jenis pekerjaan,
misalnya : jenis pekerjaan penjajaran yang diberikan
berupa modulberupa modul (lihat modul sistem
penyimpanan).
b. Absensi, yaitu tingkat kehadiran calon karyawan selama
orientasi di bagian rekam medis.
c. Pre Test dan Post Test : Sebelum calon karyawan
melakukan orientasi di bagian rekam medis, kita beri
suatu test yang bermaksud : untuk menilai sejauh mana
wawasan / pengetahuan rekam medis yang dimiliki oleh
calon karyawan. Kemudian setelah orientasi akan
berakhir, diberikan suatu test yaitu post test dengan
maksud : menilai sejauh mana tingkat kemampuan calon
karyawan dalam menyimak / mengikuti orientasi
tersebut. (lihat form pre test dan post test).
8. Hasil pre test dan post test akan dilampirkan bersama
laporan kepada kepegawaian dan tata usaha.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
EVALUASI DAN MONITORING
PELAYANAN REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam pengawasan dan evaluasi terhadap
pelayanan Rekam Medis sesuai ketentuan.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa kegiatan monitoring dan evaluasi
pelayanan Rekam Medis telah berjalan dengan baik.
2. Memastikan bahwa kegiatan Monitoring dan evaluasi
terhadap pelayanan Rekam Medis dapat dijadikan acuan
kerja.
3. Memastikan bahwa kegiatan Monitoring dan Evaluasi dapat
dijadikan untuk mengukur kinerja Pelayanan Rekam Medis.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Unit Rekam Medis menyiapkan cek list Pedoman Monitoring
LANGKAH dan Evaluasi Rekam Medis.
2. Monitoring dilakukan terhadap komplain yang timbul
dilapangan.
3. Hal-hal lain adalah ;
Waktu pengambilan Rekam Medis agar diukur disesuaikan
dengan sasaran mutu yang sudah ada.
4. Memantau dan mengevaluasi pelayanan Rekam Medis serta
melakukan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
Rekam Medis.
5. Memberikan penilaian/ evaluasi akhir terhadap kualitas
pengisian Rekam Medis data klinis dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang
tidak memuaskan
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENILAIAN KUALITAS ISI
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Memberikan Apresiasi berupa keputusan yang bermakna untuk
suatu hasil kegiatan.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa hasil suatu kegiatan dalam bentuk
dokumentasi dapat dinilai kualitasnya.
2. Memastikan bahwa kualitas suatu Rekam Medis dapat
dinilai isinya.
3. Memastikan bahwa kualitas isi Rekam Medis dapat di
monitor, evaluasi dan dipertanggung jawabkan secara benar.
Kidul
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - 1. Petugas rekam medis melakukan evaluasi atas kelengkapan
LANGKAH isi rekam medis, melalui form evaluasi yang telah disiapkan
petugas rekam medis.
2. Yang dimaksud petugas rekam medis adalah Petugas yang
mengerjakan Analisa dan evaluasi rekam medis.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
EVALUASI SISTEM
REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Suatu Kegiatan untuk menilai ke-efektifan Penyelenggaraan
Rekam Medis.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa system pelayanan Rekam Medis telah di
evaluasi dengan benar.
2. Memastikan bahwa sistem pelayanan Rekam Medis telah
dilakukan evaluasi sesuai ketentuan.
3. Memastikan bahwa hasil evaluasi dapat dijadikan sebagai
acuan kerja bagian Rekam Medis.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Tim mutu menyusun jadwal kegiatan evaluasi sesuai
LANGKAH program kerja.
2. Sebelum melakukan evaluasi sistem Rekam Medis, tim
melakukan koordinasi dengan unit terkait.
3. Hasil evaluasi yang telah dilaporkan kepada wakil
manajemen, selanjutnya wakil manajemen
merekomendasikan kepada pimpinan Puskesmas Cikeusal
Kidul untuk ditindak lanjuti.
4. Pimpinan Puskesmas Cikeusal Kidul, meneruskan
rekomendasi tersebut kepada penanggung jawab UKP, agar
dikerjakan oleh bagian Rekam Medis untuk dapat
menyelesaikannya.
5. Tim Mutu melakukan evaluasi sistem ini dan dilakukan
secara berkala dan berkelanjutan.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENYELENGGARAAN SISTEM
KEARSIPAN REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Kegiatan penyimpanan Rekam Medis secara Sistematis melalui
kaidah kearsipan.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa penyimpanan Rekam Medis
menggunakan rangkaian kegiatan tersetruktur kearsipan.
2. Memastikan bahwa penyimpanan/ Filing Rekam Medis telah
menggunakan terminal digit system, artinya penyimpanan
Rekam Medis menggunakan system angka akhir.
3. Masa aktif Rekam Medis disesuaikan dengan Permenkes RI
No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Sebelum Rekam Medis disimpan ke tempat penyimpanan
LANGKAH (Filing system), pastikan bahwa nomor tersebut adalah
benar.
2. Lakukan Analisa dan Evaluasi terhadap Rekam Medis yang
akan disimpan terhadap kelengkapan pengisian, keakuratan,
aspek hukum dan kecepatan pengembalian dari ruangan dll.
3. Pastikan dalam penggunaan tanda-tanda bahaya, infeksius,
meninggal dll.
4. Pastikan dalam penyimpanan/ Filing Rekam Medis ada
“space” untuk tempatnya, bila padat, sebaiknya lakukan
retensi/ Persyaratan sesuai prosedur.
5. Lakukan kegiatan “Penyisiran” terhadap penyimpanan, Hal
ini dimaksudkan untuk menghindarkan “salah simpan” /
salah file.
6. Bila terdapat “lembaran Rekam Medis yang menyusul”,
biasanya hasil-hasil pemeriksaan, segera lakukan
penyimpanan ke Rekam Medis yang dituju.
7. Lakukan evaluasi secara berkala terhadap system
penyimpanan / kearsipan Rekam Medis
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENCARIAN REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
PENGERTIAN Proses cara mendapatkan berkas rekam medis yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas Cikeusal Kidul.
TUJUAN Memastikan berkas rekam medis yang dicari adalah benar dan
sesuai dengan permintaan.
Memastikan bahwa proses pencarian yang dilakukan oleh
petugas rekam medis sudah sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan oleh pihak Puskesmas Cikeusal Kidul.
REFERENSI
LANGKAH - 1. Sedang Proses
LANGKAH a. Lihat pada rak penyimpanan nomor rekam medis,
karena akan tertunjuk dimana posisinya.
b. Lihat pada berkas-berkas rekam medis yang akan
disusun (asembling). jika ditemukan buat tracer sebagai
gantinya (disimpan di nomornya).
c. Lihat pula pada sekumpulan rekam medis yang akan
diklasifikasi / coding, buat dan simpan pada nomornya.
d. Jika pada tracer menunjukkan masih ada diruang
perawatan maka segera hubungi ruangan tersebut,
untuk segera dikirim ke unit rekam medis.
e. Tracer yang menunjukkan sedang “proses” biasanya
dibuat oleh petugas sensus harian rawat inap.
2. Salah Simpan
a. Lakukan penyisiran pada daerah nomor yang dicari
b. Perhatikan space nomor sesuai urutannya, misalnya :
angka akhir, angka tengah dan nomor urutnya. 0000
- 25 - 16, dst.
c. Jika juga belum didapatkan, perhatikan pada nomor
angka tengahnya.
d. Jika belum didapatkan, perhatikan pada rak siap
simpan.
e. Perhatikan lagi pada nomor rekam medis yang tercantum
pada komputer, mungkin saja salah tulis angkanya.
f. Perhatikan jika “double nomer” / nomor ganda yang
didapatkan pada salah registrasi.
g. Perhatikan pula mengenai nomor pasien tersebut,
apakah teregistrasi untuk 2 (dua) nama yang sama atau
satu pasien memiliki 2 (dua) nomor.
h. Jika itu terjadi gabungkan dengan nomor yang telah
digunakan, sedangkan nomor yang direvisi tidak dapat
dipakai lagi setelah digabung ke nomor yang aktif.
3. Sedang Dipinjam
a. Peminjam tidak dibedakan, semua harus melalui standar
yang telah ditetapkan.
PENCARIAN REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - b. Diperhatikan, nama peminjam harus jelas dan
LANGKAH keterangan atau keperluannya serta tanggal peminjaman.
c. Segera hubungi peminjam (setelah melewati batas 1x24
jam) untuk segera disampaikan kepada yang
membutuhkan.
d. Batasi jumlah berkas rekam medis yang dipinjam / hari,
jika untuk keperluan riset diusahakan tidak dibawa
keluar ruangan bagian rekam medis.
e. Tidak diperkenankan kepada pihak manapun baik
perorangan / kelompok yang tidak mempunyai alasan /
kepentingan jelas untuk mendapat berkas rekam medis.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENYUSUNAN / PERAKITAN
BERKAS REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/2
Tanda Tangan
PENGERTIAN Penempatan berkas / formulir / lembar rekam medis sesuai
urutan yang telah ditentukan, sehingga tersusun secara
sistematis dan terstandar dalam upaya memudahkan pencarian
informasi yang terkandung di dalamnya.
TUJUAN 1. Memudahkan dalam mendapatkan informasi yang
terkandung didalamnya.
2. Memastikan penyusunan berkas rekam medis terstandar.
3. Memastikan adanya kesan rapih dalam penyajian rekam
medis.
4. memudahkan upaya spesifikasi jenis informasi pelayanan
identitas pasien, lembaran medik, hasil pemeriksaan
penunjang, keperawatan dan lain-lain.
Kidul
Kidul
REFERENSI
LANGKAH - A. Informasi terdepan :
LANGKAH Formulir pendaftaran pasien baru (sosial data pasien)
B. Identitas dan Pendaftaran
1. Lembar Poliklinik.
2. Rekam medis UGD (Unit Gawat Darurat)
3. Asuhan Keperawatan Unit Rawat Jalan.
C. Lembaran Medik
1. Resume Medis (Medical discharge summary)
2. Surat pengantar rawat inap / surat rujukan dari luar
Puskesmas / Praktek dokter dan atau sejenis lainnya.
3. Pesanan Pulang.
4. Lembar konsultasi.
5. Catatan harian dokter.
6. Surat izin tindakan (Informed consent).
7. Asuhan Keperawatan.
D. Hasil pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium.
2. Patograf, dll.
E. Keperawatan
1. Catatan perkembangan keperawatan rawat jalan (putih).
2. Catatan riwayat penyakit dan jasmani (kuning).
3. Catatan perkembangan keperawatan Rawat inap (hijau).
4. Pengkajian keperawatan.
5. Rencana keperawatan.
6. Rekam medis keperawatan.
PENYUSUNAN / PERAKITAN
BERKAS REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 2/2
Tanda Tangan
LANGKAH - 7. Pelaksanaan keperawatan.
LANGKAH 8. Asuhan keperawatan pasien.
9. Grafik pelaksanaan keperawatan.
10. Catatan klinik umum.
11. Catatan terapi insulin.
12. Catatan perkembangan gizi.
13. Formilir penggunaan alat-alat medik.
14. Formulir daftar obat pasien.
15. Formulir pengembalian obat.
F. Lain-lain
1. Copy Resep.
2. Formulir pasien pindah.
3. Surat persetujuan / penolakan.
4. Surat pernyataan dirawat / registrasi rawat inap
(admission).
5. Tata laksana rawat inap.
6. Surat tanda keluar.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
KRITERIA PENGISIAN
FORMULIR REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Rekam medis menjadi milik institusi kesehatan yang
membuatnya, serta sekaligus melindungi kepentingan pasien,
institusi kesehatan maupun tenaga kesehatan yang melakukan
rekaman tersebut. Sedangkan informasi medis adalah hak dan
milik pasien yang bersangkutan.
TUJUAN 1. Pencapaian standarisasi pengisian pada formulir rekam
medis.
2. Persamaan dan keseragaman persepsi dalam pengisian
rekam medis.
3. Proses penyempurnaan formulir rekam medis bila terjadai
perubahan.
4. Mendapatkan sistem pendokumentasian medis yang telah
ditentukan dan sesuai standar profesi.
5. Memudahkan dalam pelaksanaan pengisian rekam medis,
terutama bagi tenaga pengisi rekam medis baru agar dapat
menyesuaian secara cepat.
REFERENSI
LANGKAH - Yang Ber-hak mengisi adalah :
LANGKAH 1. Resume Medis : dokter.
2. Tandatangan Resume Medis : dokter.
3. Pesanan pulang : perawat jaga ruangan.
4. Rekam medis UGD : dokter.
5. Rekam medis Poliklinik : dokter yang memeriksa di poliklinik
6. Lembar konsultasi intern : perawat / bidan dan dokter.
7. Catatan harian dokter : dokter
8. Informed consent : dokter, pasien ybs, dan saksi (perawat
dan keluarga pasien).
9. Catatan keperawatan : perawat jaga ruangan.
10. Kode Penyakit : Petugas kodefikasi penyakit (Rekam Medis).
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
PENGGUNAAN KODE DIAGNOSA, KODE
PROSEDUR/TINDAKAN, SIMBOL,
SINGKATAN, DEFINISI DAN DAFTAR YANG
TIDAK BOLEH DIGUNAKAN YANG
DIBAKUKAN DALAM REKAM MEDIS
No Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/1
Tanda Tangan
PENGERTIAN Pemakaian kode, simbol, singkatan, definisi dan daftar yang
tidak boleh digunakan yang lazim digunakan dalam pemberian
informasi bersifat khusus dan hanya diketahui dikalangan
seprofesi pada Rekam Medis.
TUJUAN 1. Memudahkan dalam pengingatan akan sesuatu yang harus
diketahui oleh pembaca, terutama dokter dan perawat.
2. Agar tidak diketahui secara langsung oleh orang yang tidak
berhak.
3. Kesepakatan tertulis/tidak tertulis antar profesi
kedokteran/kesehatan, kode etik profesi.
Kidul
daftar singkatan yang digunakan dalam pelayanan di
REFERENSI
LANGKAH - 1. Sebelum memberikan/menuliskan kode, simbol dan
LANGKAH singkatan baca dulu isi Rekam Medis secara seksama dan
dimengerti.
2. Gunakanlah tanda simbol dan lain-lain diatas, harus umum
dan mudah/lazim diketahui oleh profesi
kedokteran/kesehatan.
3. Sebaiknya tanda simbol tersebut telah ditentukan oleh
kepala puskesmas.
4. Mudah dibaca/dipahami dan jelas.
5. Sebisa mungkin agar penulisan tanda simbol diminimalkan.
6. Evaluasi penggunaan kode diagnosa, simbol, singkatan,
definisi dan daftar yang tidak boleh digunakan dalam Rekam
Medis.
DIAGRAM
ALIR
UNIT TERKAIT
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
REKAM MEDIS
TAHUN 2017

Spo RM Cikeusal Kidul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo RM Cikeusal Kidul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKSES UNTUK MENDAPATKAN

Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan

Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06

Anda mungkin juga menyukai