Sop Rekam Medik

PEMBERIAN NOMOR
REKAM MEDIK
RS. NATAR MEDIKA
No. Dokumen No. Revisi Halaman

001 RSNM-RM 1/14 00 1/1
Prosedur Tetap Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Uliria Desianna Silaen, MARS
Pengertian Nomor rekam medik adalah nomor urut pasien untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RS. NATAR MEDIKA yang diberikan kepada pasien pada
saat pertama kali datang ke rumah sakit untuk memperoleh pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap yang dipergunakan sebagai nomor urut
berkas rekam medik pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan nomor

urut bagi pasien baru agar semua informasi pelayanan yang diberikan
selama pasien memperoleh pelayanan di RS. NATAR MEDIKA tercantum
dalam satu berkas rekam medis dengan prinsip satu nomor rekam medik
untuk satu pasien selamanya.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik
Prosedur 1. Setiap pasien baru diberikan nomor rekam berdasarkan nomor urut
masuk pasien di RS. NATAR MEDIKA.
2. Setiap pasien wajib memiliki satu nomor rekam medik yang
dipergunakan selama hidupnya untuk keperluan pelayanan baik rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat di RS. NATAR MEDIKA
3. Nomor rekam medis terdiri dari 6 (enam) digit yang terbagi dalam 3
(tiga) kelompok masing – masing kelompok mengandung 2 (dua) digit
angka / numerik
4. Contoh : 01 - 02 - 03
III II I
5. Kelompok angka paling kiri (III) disebut angka ketiga (tertiary digits),
kelompok angka tengah (II) disebut angka kedua (secondary digits),
dan kelompok angka paling kanan (I) disebut angka utama (primary
digits)
6. Bila penerapan 6 (enam) digits angka numerik tidak mencukupi maka
di depannya dapat ditambah satu huruf alfabet
7. Pemberian nomor rekam medik di urut mulai dari nomor ;
00-00-01 01-00-00 99-99-95
00-00-02 01-00-01 99-99-96
10
00-00-03 01-00-02 99-99-97
11
PEMBERIAN NOMOR
REKAM MEDIK
RS. Natar Medika

Prosedur Tetap 002 RSNM-RM 01/14 00 1/2
00-00-04 01-00-03 99-99-98
00-00-05 01-00-04 99-99-99
……..dst ……dst
8. Nomor rekam medik ditulis pada sampul berkas rekam medik, formulir
lembaran isi rekam medik, dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Rawat Jalan

2. Unit Pelayanan Rawat Inap
12
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN
(KIUP)
RS. NATAR MEDIKA

003 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Kartu Indeks Utama Pasien disingkat KIUP adalah kartu katalog yang
berisi nomor rekam medis dan data identitas pasien yang sudah pernah
memperoleh pelayanan kesehatan di RS. NATAR MEDIKA.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengadaan Kartu

Indeks Utama Pasien (KIUP) yang dipergunakan atau dipakai sebagai
kunci untuk menemukan berkas rekam medik pasien dan menghindari
penggandaan nomor rekam medik.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik.
Prosedur 1. Setiap pasien yang pertama kali berkunjung untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit NATAR MEDIKA wajib
memiliki KIUP yang disimpan di tempat pendaftaran pasien.
2. Pengisian dan penerbitan KIUP dilakukan oleh petugas tempat
pendaftaran pasien.
3. Sistem KIUP dilaksanakan secara komputerisasi.
4. KIUP berisikan data pasien sebagai berikut :
- Nama pasien
- Jenis kelamin
- Tempat dan tanggal lahir atau umur.
- Nomor rekam medis dan
- Alamat pasien
- Agama
- Pekerjaan
- Penanggung jawab pembayaran
- Tanggal kunjungan pertama
5. Data pasien pada KIUP tersusun berdasarkan alfabetis dari huruf awal
nama pasien seperti susunan kamus atau buku telepon.
6. Lama penyimpanan dan pemusnahan kartu sesuai dengan lama
penyimpanan / pemusnahan berkas rekam medik.
7. Pengecekan atau evaluasi KIUP diadakan setiap 3 (tiga) bulan sekali
untuk memperbaiki atau menghindarkan kehilangan KIUP dan untuk
menghindarkan penggunaan nomor rekam medis yang ganda.
Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Rawat Inap
2. Unit Pelayanan Rawat Jalan
13
PENULISAN
NAMA BAKU PASIEN
RS. NATAR MEDIKA

004 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Penulisan nama pasien harus menurut tata penulisan yang benar dan
keseragaman nama pasien yang berkunjung di RS. NATAR MEDIKA.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memperoleh

keseragaman penulisan nama pasien menurut suatu tata penulisan yang
telah disepakati bersama dalam rekam medis dan menghindari terjadinya
penggandaan nomor rekam medik.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik.
Prosedur 1. Nama pasien harus ditulis secara lengkap dan jelas dengan
mempergunakan huruf balok.
2. Tidak diperkenankan menyingkat nama pasien.
3. Penulisan nama harus sesuai dengan data resmi yang dimiliki pasien
seperti KTP, SIM, Pasport, Surat Lahir, dan lain – lain.
4. Pasien yang mempunyai marga wajib mencantumkan marga pasien
yang ditulis terlebih dahulu.
Contoh : Bonar Simanjuntak Diindeks : Simanjuntak, Bonar
Tiur Sihombing Sihombing, Tiur
5. Pasien yang tidak memakai nama keluarga langsung ditulis
berdasarkan nama lengkapnya
Contoh : Taufik Hidayat Diindeks : Taufik Hidayat
Dana Sofia Dana Sofia
6. Bayi baru lahir dan hingga saat pulang belum mempunyai nama wajib
mencantumkan nama ibu si bayi
Contoh : Halimah (ibu) bayi laki – laki
Sarah (ibu) bayi perempuan
Diindeks : Halimah – Bayi (by)
Sarah – Bayi (by) Nn (nona)
7. Gelar keagamaan penulisannya di belakang nama pasien
Contoh : Hj Nuraini Siregar Diindeks : Siregar Nuraini, Hj
Pdt Alex Panjaitan Panjaitan Alex, Pdt
8. Gelar kebangsawan, penulisannya di belakang nama pasien
Contoh : R.A. Kartini Diindeks : Kartini, R.A.
9. Gelar kesarjanaan bukan merupakan bagian dari nama, dicantumkan
di belakang nama dalam tanda koma (,)
Contoh : Prof Dr Ahmad Sujudi
14
PENULISAN
NAMA BAKU PASIEN
RS. NATAR MEDIKA

10. Diindeks : Ahmad Sujudi, Prof. Dr.
11. Status perkawinan pasien :
- Laki – laki atau bayi tidak dicantumkan
- Perempuan dewasa atau bayi dicantumkan di belakang
nama pasien.
12. Kepangkatan dan jabatan tidak termasuk gelar, sehingga penulisan
tidak perlu dilakukan.
13. Pasien yang memiliki lebih dari satu nama, dalam penulisan nama
pasien dipergunakan petunjuk silang.
Contoh : Lim Shia Lo X Sudono Salim
Diindeks : Lim Shia Lo X Sudono Salim

15
PENYIMPANAN BERKAS
REKAM MEDIK RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA

006 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Janrauri 2014
dr. Ontang Tampubolon,MHA.
Pengertian Penyimpanan berkas rekam medik adalah penjajaran berkas rekam
medik menurut cara sistem yang berlaku dan disimpan dalam ruangan
atau gudang penyimpanan yang aman.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penyimpanan
rekam medik agar terjamin keutuhan, keamanan, dan kerahasian
berkas rekam medik untuk keperluan administrasi, hukum, keuangan,
kesehatan/medis, riset, pendidikan, dan dokumentasi.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Fasilitas dan Peralatan Rekam Medik.
Prosedur 1. Berkas rekam medis pasien rawat inap setelah selesai dari Bagian
Administrasi untuk proses penghitungan biaya diserahkan ke
Bagian Rekam Medik dengan menggunakan ekspedisi.
2. Petugas mencheck-list nama untuk berkas rekam medik di dalam
Buku Register Pasien Pulang dan deteksi berkas rekam medik
yang belum dikembalikan ke Bagian Rekam Medik.
3. Penyimpanan berkas rekam medis rawat inap dilakukan dengan
cara terminal digit yaitu kelompok angka terakhir.
4. Berkas rekam medis yang sudah lengkap dan selesai diolah
datanya diserahkan ke bagian penyimpanan untuk dijajarkan
berdasarkan kelompok angka terakhir (terminal digit).
5. Di sebelah kanan bagian bawah amplop ditempelkan stiker
berwarna yang menandakan tahun kunjungan.
6. Penjajaran atau penyimpanan berkas rekam medis disusun sesuai
dengan urutan angka terakhir.
Contoh : - 20 – 01 – 15 20 – 86 – 90
- 20 – 02 – 15 20 – 87 – 90
- 20 – 03 – 15 20 – 88 – 90
- 20 – 04 – 15 20 – 89 – 90
Tempelkan 2 buah stiker berwarna sesuai dengan kotak tempat
berkas (petunjuk warna lihat dalam SOP Pemakaian Simbol Pada
Berkas Rekam Medik).
7. Hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan
8. Dilarang masuk ke ruangan penjajaran selain petugas
penyimpanan berkas.
Unit Terkait Bagian rekam medik
16
17
PEMINJAMAN BERKAS
RS. NATAR MEDIKA

007 RSNM-RM 01/14 0 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Peminjaman berkas rekam medik adalah pengambilan kembali berkas
rekam medik atas izin Direktur berdasarkan surat permintaan untuk
tujuan di luar kepentingan rutin pelayanan rawat inap maupun rawat
jalan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam prosedur

peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan hukum,
riset/penelitian dan pendidikan.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Keamanan dan Kerahasiaan Rekam

Medik.
Prosedur 1. Pihak yang akan meminjam berkas rekam medik terlebih dahulu
harus menghubungi Bagian Rekam Medik dengan mengutarakan
maksud dan tujuan peminjaman berkas rekam medik tersebut.
1. Petugas rekam medik memberikan slip / permohonan peminjaman
yang harus diisi dan diajukan kepada direktur RS. NATAR
MEDIKA
2. Setelah disetujui oleh direktur RS. NATAR MEDIKA, slip /
permohonan peminjaman diserahkan ke bagian rekam medik dan
harus disetujui Kabag. Rekam Medik.
3. Peminjaman harus menggunakan buku ekspedisi peminjaman
berkas
4. Pengisian buku ekspedisi harus berdasarkan nama peminjam,
tanggal peminjaman, nomor rekam medik, nama pasien, dan paraf
atau tanda tangan peminjam.
5. Lengkapi catatan peminjaman yang ada dalam map rekam medik
6. Tidak dibenarkan bagi peminjam membawa berkas rekam medik
keluar dari Rumah Sakit NATAR MEDIKA kecuali atas perintah
Pengadilan Negeri
7. Penggunaan berkas rekam medik dapat dilakukan di ruang khusus
dalam bagian rekam medik atau ruang kerja peminjam dalam
lingkungan Rumah Sakit NATAR MEDIKA.
8. Peminjam wajib mengembalikan berkas rekam medik dalam
keadaan utuh dan lengkap serta tepat waktu sebelum 1 jam
berakhirnya jam kerja Bagian Rekam Medik.
18
1. Direktur RS. NATAR MEDIKA
Unit Terkait 2. Pengadilan Negeri
4. Adm. Askes dan non askes
19
PEMAKAIAN SIMBOL PADA
BERKAS REKAM MEDIK
RS. NATAR MEDIKA

008 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Suatu tanda yang dibuat pada berkas rekam medik yang menandakan
suatu penyakit atau suatu keadaan khusus.
Tujuan 1. Memudahkan pengenalan terhadap berkas rekam medik

2. Untuk memudahkan memberi peringatan kepada petugas
pelayanan kesehatan yang merawat pasien (dokter, perawat) agar
lebih berhati – hati dalam melakukan tindakan kepada pasien
yang mempunyai resiko untuk menularkan penyakit.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik
Prosedur 1. Simbol yang menyatakan tahun kunjungan berupa stiker yang dua
warna ditempelkan pada amplop berkas rekam medik yaitu dua
digit angka terakhir dari tahunnya dengan ketentuan sebagai
berikut :
0 = Kuning 6 = Oranye
1 = Merah 7 = Hijau Muda
2 = Hijau 8 = Ungu
3 = Merah Jambu 9 = Biru Tua
4 = Biru Muda
5 = Putih
2. Untuk Simbol penyakit digunakan stempel berwarna merah, lalu
stempel tersebut dibubuhkan pada bagian atas berkas rekam
medik pasien
3. Stempel terdiri dari 5 (lima) jenis, masing – masing terdiri dari :
a. Simbol Penyakit Menular
MENULAR !
(Tulis nama penyakit)
b. Simbol Wabah / KLB

WABAH / KLB !
(Tulis nama penyakit)
c. Simbol Alergi
ALERGI
(Nama faktor alergi)
20
PEMAKAIAN SIMBOL PADA
BERKAS REKAM MEDIK
RS. NATAR MEDIKA

1. Pada baris kedua “Cap Stempel” ditulis tangan oleh petugas
yaitu nama penyakit atau nama faktor alergi
2. Simbol untuk pasien yang meninggal dunia, ditulis dengan spidol
berwarna merah pada berkas rekam medik dan amplopnya tanda
“Cross (+)”.
Unit Terkait 1. Dokter yang Merawat

21
PEMBERIAN KODE PENYAKIT
( CODING )
RS. NATAR MEDIKA

009 RSNM-RM 01/14 00 1/2
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Ulirian Desianna Silaen, MARS
Pengertian Pemberian kode penyakit (coding) adalah suatu tindakan pembuatan
kode atas diagnosa penyakit berdasarkan ICD – 10 yang berlaku agar
memudahkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk
kode yang dibutuhkan dalam pencatatan dan pelaporan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pemberian kode

penyakit dalam proses pengolahan data rekam medik yang baik.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam

Medik.
Prosedur 1. Berkas yang telah lengkap pengisiannya dan telah diolah diterima oleh
petugas urusan pelayanan berkas.
2. Bagian Rekam Medik urusan Pelayanan Berkas memeriksa berkas
rekam medik yang berisikan diagnosa penyakit pasien.
3. Gunakan buku ICD – 10 sebagai kamus pegangan.
4. Gunakan buku volume III untuk menemukan istilah atau diagnosa yang
dicari.
5. Tiap diagnosa diberi kode yang tepat dan lengkap.
6. Semua diagnosa yang mempengaruhi perawatan saat ini diberi nomor
kode.
7. Kode yang dicantumkan harus berurutan secara benar, sehingga untuk
perawatan dapat dipahami. Diagnosa utama dan prosedur utama harus
dicantumkan pada urutan pertama.
8. Gunakan buku Volume I (Tabular List) untuk memeriksa kebenaran
nomor kode yang dipilih, apakah sudah benar sesuai klasifikasi
diagnose.
9. Jika nomor kode telah sesuai, dicantumkan pada kolom ‘Diagnosa’ dari
pada lembar formulir / lembaran status dalam berkas rekam medis.
10. Jika tidak sesuai, periksa kembali pada Buku Volume II, sampai
ditemukan kode yang benar
11. Petugas menuliskan kode penyakit berdasarkan buku ICD – 10 ke dalam
berkas rekam medik
12. Pemakaian komputer membantu di dalam pengindeksan penyakit atau
manual lembaran indeks penyakit pasien.
13. Jika terdapat diagnosa yang tidak sesuai periksa kembali berkas rekam
medik pasien tersebut.
14. Apabila penulisan diagnosa tidak jelas, dapat dikonsultasikan dengan
dokter yang membuat diagnosa tersebut.
22
Unit Terkait 1. Koordinator Rawat Inap
23
PENYEDIAAN AMPLOP BERKAS
RS. NATAR MEDIKA

010 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Penyediaan amplop berkas rekam medik adalah pemberian map pada
formulir – formulir rekam medik yang berfungsi sebagai pengikat,
pelindung dan pengenal berkas rekam medik.
Tujuan 1. Sebagai pelindung berkas agar tidak tercecer, hilang atau rusak
2. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penyediaan map
untuk melindungi keutuhan dan kerusakan berkas rekam medik.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Fasilitas dan Peralatan Rekam Medik
Prosedur 1. Formulir rekam medik yang dipergunakan berukuran folio

2. Formulir dalam berkas rekam medik rawat inap yang sudah
lengkap, dimasukkan ke dalam sampul berukuran folio dengan
urutan sebagai berikut :
- Formulir Status
- Formulir Catatan Dokter
- Formulir Pemberian Obat Oral
- Formulir Orientasi Pasien & Ruang Perawatan
- Formulir Kardeks Rawat Inap
- Formulir Implementasi Tindakan Keperawatan
- Formulir Rencana Asuhan Keperawatan Standar Renpra
MPKP (Metode Pemberian Keperawatan Profesional)
- …………………… (lihat urutan formulir / lembaran
yang tercantum pada bagian depan berkas rekam medik)
3. Cantumkan secara jelas dengan spidol warna hitam nama pasien
dan nomor rekam medik
4. Tempelkan stiker berwarna sesuai dengan tahun kunjungan, tempat
penyimpanan, dan stempel penyakit (lihat SOP Pemakaian Simbol
Pada Berkas Rekam Medik)
Unit terkait 1. Unit Pelayanan Rawat Inap
24
PENGOLAHAN BERKAS
RS. Natar Medika

011 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Melaksanakan pemeriksaan terhadap lembaran – lembaran rekam medik
dan apabila ada kekurangan dalam pengisian maupun jumlah lembaran,
dikembalikan ke ruangan perawatan untuk dilengkapi oleh dokter maupun
perawat.
Tujuan 1. Agar terjaga kelengkapan berkas rekam medik pasien.

2. Memelihara berkas rekam medik pasien agar tidak terlalu tebal dan
rusak
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik
Prosedur 1. Setiap berkas pasien pulang yang masuk ke Bagian Rekam Medik
diperiksa keadaannya
2. Lihat lembaran rekam medik :
a. Lembaran yang kosong dikeluarkan.
b. Lembar rekam medik disusun sesuai dengan urutan yang telah
ditetapkan.
c. Tutup setiap formulir / lembaran tindakan pelayanan diberikan
dengan tanda ‘ Z ‘.
d. Jumlah dan jenis lembaran harus disesuaikan dengan hasil check
list yang dilakukan perawat
e. Cantumkan jumlah lebaran yang ada dalam berkas rekam medic.
f. Semua formulir / lembaran yang ada dalam berkas rekam medik
harus asli kecuali untuk pasien yang ditanggung Askes, hasil
pemeriksaan penunjang medis (seperti : laboratorium, radiologi)
yang dimasukkan ke dalam rekam medik adalah dalam bentuk
foto copy.
3. Setiap lembaran di dalam berkas rekam medik harus dianalisis
kelengkapan pencatatannya.
4. Untuk berkas yang sudah lengkap, berkas diserahkan ke Urusan
Pelayanan Berkas untuk diindeks dan diberi kode penyakit
5. Berkas yang sudah selesai diolah dan di coding dimasukkan ke dalam
map oleh urusan pelayanan berkas.
6. Untuk berkas rekam medik yang belum mempunyai map berikan
map baru, tulis nomor, dan nama pasien.
7. Bila map terlalu tebal, isi rekam medik dipisahkan menjadi 2 berkas
25
dengan nomor rekam medik yang sama. Maksimal 1 (satu) map
26
PENGOLAHAN BERKAS
RS. Natar Medika

012 RSNM-RM 01/14 00 2/ 2
berisi 4 (empat) berkas rekam medic.
8. Berkas lama yang sampulnya rusak diganti sampul baru dengan
Prosedur Tetap nomor rekam medik pasien yang sama.
9. Berkas rekam medik yang belum lengkap dikembalikan melalui
kepala ruang perawatan untuk dilengkapi oleh dokter maupun
perawat.
10. Setiap pengembalian berkas harus menggunakan buku ekspedisi.

27
EVALUASI PENGELOLAAN
REKAM MEDIK
RS. NATAR MEDIKA

013 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Evaluasi pengelolaan rekam medik adalah suatu penilaian yang
dilakukannya terhadap berkas rekam medik baik pengisian maupun
kelengkapan berkas.
Tujuan Agar tercapai tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Medik.
Prosedur 1. Berkas rekam medis yang pengisian dan kelengkapannya kurang,

dicatat apa yang kurang untuk dijadikan laporan dan disampaikan
kepada Panitia Rekam Medik
2. Sampling berkas rekam medik yang kurang lengkap juga
disampaikan ke dalam rapat Panitia Rekam Medik
3. Kepala Rekam Medik mengikuti rapat Panitia Rekam Medik untuk
menyampaikan laporan – laporan tersebut
4. Panitia Rekam Medik kemudian mengevaluasi dan mencari jalan
dalam upaya memperbaiki mutu rekam medik rumah sakit
5. Jika memang menyangkut bidang / unit lain, Panitia Rekam Medik
dapat membuat usulan / masukan kepada direktur untuk
meningkatkan mutu rekam medik rumah sakit.
Unit Terkait 1. Petugas penunjang medis

2. Kepala bidang penunjang medis
28
PEMBERIAN INDEKS
RS. NATAR MEDIKA

014 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Ulirian Desianna Silaen, MRS

Pengertian Pemberian indeks adalah suatu tindakan pengisian kartu / lembar
katalog sesuai dengan kebutuhan seperti indeks pasien rawat inap,
rawat jalan, indeks dokter, indeks penyakit, indeks operasi, indeks
kelahiran, indeks kematian, dan lain – lain.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pemberian indeks

pada proses pengolahan data rekam medik.

Medik
Prosedur 1. Pemberian indeks dilakukan oleh petugas bagian rekam medik

urusan pelayanan berkas
2. Data rekam medik yang di indeks ada beberapa yaitu :
- Indeks Pasien Rawat Inap
- Indeks Pasien Rawat Jalan
- Indeks Dokter
- Indeks Penyakit/Diagnosa
- Indeks Operasi/Tindakan Medis
- Indeks Kelahiran ( morbilitas )
- Indeks Kematian ( Mortalitas ).
3. Pemakaian komputer atau manual membantu proses pemberian
indeks
4. Rekam medik yang diindeks setiap akhir bulan di rekapitulasi
5. Berkas rekam medik yang diindeks harus disimpan di rak
penyimpanan
6. Bila berkas rekam medik tidak dapat diindeks maka berkas
tersebut harus dikembalikan kepada bagian yang belum
melengkapi berkas rekam medik dengan menggunakan ekspedisi.
Unit Terkait 1. Pelayanan Medik

29
ANALISA KELENGKAPAN BERKAS
REKAM MEDIK RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA
015 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 januari 2014
Pengertian Kelengkapan berkas rekam medik rawat jalan adalah kuantitas dan
kualitas pencatatan semua informasi pelayanan yang diberikan
selama pasien memperoleh pelayanan di RS. NATAR MEDIKA,
seperti riwayat penyakit, perjalanan penyakit, diagnosa, tindakan
medis, pengobatan, penunjang medis, tanggal, jam, paraf, atau tanda
tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Tujuan Untuk kelengkapan berkas rekam medik dan menjaga mutu

pelayanan.
Medik.
Prosedur 1. Berkas rekam medik rawat jalan dikembalikan oleh setiap
perawat unit pelayanan rawat jalan sebelum akhir jam kerja
setiap shift, ke petugas pendaftaran
2. Kemudian berkas rekam medis dianalisa secara kuantitatif dan
kualitatif, semua catatan harus mudah dibaca, pembetulan tulisan
yang salah harus dilakukan dengan membubuhkan paraf dokter,
penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan
3. Semua pencatatan selama pasien memperoleh pelayanan di RS.
NATAR MEDIKA harus dibubuhi tanggal, jam, paraf atau tanda
tangan, dan nama jelas dokter
4. Pencatatan pelayanan medis pasien selama berada di RS. NATAR
MEDIKA adalah tentang riwayat penyakit, perjalanan penyakit,
diagnosa, tindakan medis, pengobatan, tindakan penunjang medis
serta rujukan, dan lain – lain.
5. Rekam medik yang kurang lengkap / jelas, diregister dalam buku
ekspedisi lalu dikembalikan ke ruang rawat jalan untuk
diperbaiki atau dilengkapi oleh dokter dan harus dikembalikan
dalam waktu 1 (satu) x 24 (dua puluh empat) jam
6. Rekam Medik yang sudah lengkap pengisiannya diberi paraf dan
tanggal di buku ekspedisi dan disimpan di tempat penyimpanan
yang dilakukan secara straight numerical (sistem nomor
langsung).
Unit Terkait Unit Pelayanan Rawat Jalan
30
ANALISA KELENGKAPAN BERKAS
RS. NATAR MEDIKA

016 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Kelengkapan berkas rekam medik rawat inap adalah kuantitas dan
kualitas pencatatan semua informasi pelayanan yang diberikan selama
pasien memperoleh pelayanan di RS. NATAR MEDIKA, seperti
riwayat penyakit, perjalanan penyakit, diagnosa, asuhan keperawatan,
tindakan operasi, pemeriksaan penunjang medis, resume medis,
pencantuman tanggal, jam, paraf atau tanda tangan dokter, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan.
Tujuan Untuk kelengkapan berkas rekam medik dan menjaga mutu pelayanan.
Medik.
Prosedur 1. Berkas rekam medik rawat inap paling lambat 2 x 24 (dua puluh empat)
jam sesudah pasien dinyatakan keluar rumah sakit, sudah harus kembali
ke Bagian Rekam Medik dari Bagian Administrasi dan Keuangan dan
oleh petugas berkas Rekam Medik dianalisa dan diperiksa secara
kuantitatif dan kualitatif
2. Semua catatan harus dapat mudah dibaca, pembetulan tulisan yang salah
harus dilakukan dengan membubuhkan paraf dokter, perawat, bidan,
atau tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang
3. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan
4. Semua pencatatan selama pasien memperoleh pelayanan di RS. NATAR
MEDIKA harus dibubuhkan tanggal, jam, paraf atau tanda tangan dan
nama jelas dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya
5. Pencatatan perawatan pasien selama ia berada di ruang rawatan adalah
meliputi riwayat penyakit, perjalanan penyakit, diagnosa, tindakan
medis, asuhan keperawatan, tindakan penunjang medis, pengobatan,
resume medis, dan lain – lainnya
6. Bekas Rekam Medik yang sudah lengkap pengisiannya dikembalikan ke
Bagian Rekam Medik.

31
PENGAMBILAN KEMBALI / RETRIEVAL
BERKAS REKAM MEDIK RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA

017 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pengambilan berkas rekam medik adalah suatu proses pencarian dan
pengeluaran berkas rekam medik dari rak di ruang penyimpanan berkas
atas permintaan dokter untuk keperluan pelayanan rawat inap dan atas
permintaan Direktur RS. NATAR MEDIKA.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengambilan dan
pengeluaran berkas rekam medik pasien dari rak penyimpanan untuk
keperluan rutin dalam kelancaran pelayanan di RS. NATAR MEDIKA.

Medik.
Prosedur
1. Pengambilan berkas rekam medik hanya dilakukan oleh petugas
penyimpanan
2. Pengambilan berkas rekam medik dapat dilakukan berdasarkan :
a. Permintaan dokter untuk berkas rekam medik pasien rawat
inap yang sebelumnya sudah pernah dirawat di RS. NATAR
MEDIKA.
b. Permintaan dari Direktur RS. NATAR MEDIKA.
3. Berdasarkan permintaan dokter yang merawat pasien rawat ulang
maka perawat dapat membuat permintaan berkas rekam medik
melalui telepon
4. Petugas penyimpanan menyerahkan berkas kepada perawat yang
ditunjuk atau perawat mengambil ke petugas penyimpanan berkas
rekam medik
5. Berdasarkan permintaan untuk pasien rawat ulang maka berkas
rekam medik dapat dikeluarkan dari rak penyimpanan tanpa harus
mengajukan permohonan peminjaman kepada Direktur
6. Penyerahan berkas rekam medik untuk pasien rawat ulang harus
menggunakan buku ekspedisi
7. Petugas penyimpanan harus menyerahkan berkas rekam medik
kepada petugas yang telah ditunjuk.
Unit Terkat 1. Dokter yang Merawat

32
PENGAMBILAN KEMBALI/RETRIEVAL
BERKAS REKAM MEDIK RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA

018 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Suatu proses pencarian dan pengeluaran berkas rekam medik dari rak
di ruang penyimpanan berkas atas permintaan dokter untuk keperluan
pelayanan rawat jalan dan atas permintaan Direktur RS. NATAR
MEDIKA.

pengeluaran berkas rekam medik pasien dari rak penyimpanan untuk
keperluan rutin dalam kelancaran pelayanan di RS. NATAR
MEDIKA.
Medik.
Prosedur
1. Pengambilan berkas rekam medik hanya dilakukan oleh petugas
penyimpanan
2. Pengambilan berkas rekam medik dapat dilakukan berdasarkan :
a. Permintaan dokter untuk berkas rekam medik pasien yang
berobat ulang
b. Permintaan untuk pengurusan Asuransi (Jasa Raharja,
Manulife, dll) dan Visum et Repertum
3. Pada proses peminjaman, petugas memberikan Buku
Peminjaman Berkas Rekam Medik Rawat Jalan yang harus diisi
si peminjam, terdiri dari : Tanggal, Nama Pasien, Kategori
Perusahaan, No. Rekam Medik, Nama Peminjam, Ruangan,
Paraf, Tgl. Kembali, Nama Pengembali, Ruangan, dan Paraf
4. Peminjam mengisi data di dalam buku tersebut dan berkas dapat
diserahkan kepada peminjam.
Unit Terkait 1. Dokter yang merawat
33
KEJADIAN / KASUS
LUAR BIASA (KLB)
RS. Natar Medika
019 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Kejadian / Kasus Luar Biasa adalah kasus yang terjadi pada pasien
dirawat yang merupakan wabah seperti : DHF, Poliomyelitis, Tetanus
Neonatorum, dan keracunan makanan.
Tujuan Agar kasus tersebut segera mendapat penanganan secepatnya dari instansi
terkait untuk mencegah penyebaran kasus tersebut.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik.
Prosedur
1. Setiap ada Kejadian / Kasus Luar Biasa di ruang perawatan, perawat
langsung menghubungi bagian Rekam Medik untuk melaporkan
kasus tersebut disertai data – data yang lengkap mengenai pasien
tersebut.
2. Petugas Rekam Medik melaporkan kasus tersebut via telepon ke
Dinas Kesehatan LAMPUNG SELATAN dengan segera agar dapat
ditindaklanjuti
3. Petugas Rekam Medik membuat laporan tertulis dengan
menggunakan formulir KDRS dari Dinas Kesehatan dan
ditandatangani dokter yang merawat pasien tersebut
4. Laporan tertulis dikirim lewat unit atau melalui fax ke Dinas
Kesehatan Kalianda Lampung Selatan dalam waktu 1 x 24 jam.

2. Dinas Kesehatan Lampung Selatan
34
ORIENTASI PEGAWAI BARU
REKAM MEDIK
RS. NATAR MEDIKA

020 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pegawai baru rekam medik adalah pegawai yang belum pernah
ditugaskan di Bagian Rekam Medik dan berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit NATAR MEDIKA Natar Lampung Selatan,
pegawai tersebut ditugaskan untuk menjadi pegawai rekam medik.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam kegiatan orientasi

Tujuan pegawai baru di bagian rekam medik agar dapat memberikan pelayanan
dengan sebaik – baiknya.

Medik.
Prosedur 1. Kabag. Rekam Medik dibantu asisten mengadakan orientasi

terhadap pegawai baru di bagian Rekam Medik
2. Program Orientasi Pegawai Baru dijadikan menjadi panduan selama
orientasi
3. Orientasi dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan
4. Selama masa orientasi, dilakukan penilaian terhadap pegawai baru
tersebut
5. Penilaian dilakukan oleh Kabag. Rekam Medik meliputi :
- Kemampuan
- Ketrampilan
- Komunikasi
- Disiplin
- Kerjasama
- Tanggung Jawab
6. Hasil penilaian diberikan oleh Kabag. Rekam Medik kepada Bagian
Personalia dan menjadi persyaratan untuk menjadi pegawai tetap di
RS.NATAR MEDIKA.
Unit Terkait 1. Personalia

2. Unit Penunjang Medis
35
PELATIHAN PEGAWAI
REKAM MEDIK
RS. Natar Medika
021 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pelatihan Pegawai Rekam Medik adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan
untuk melatih bagian rekam medik agar lebih terampil dalam pengelolaan
rekam medik.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam kegiatan pelatihan

Tujuan terhadap pegawai rekam medik sehingga dapat memberikan pelayanan
dengan sebaik – baiknya.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik.
Prosedur
1. Setiap pegawai berhak untuk mendapatkan kesempatan untuk
mengikuti pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilannya
2. Kabag. Rekam Medik membuat program pelatihan untuk pegawai
Rekam Medik
3. Kabag. Rekam Medik mengajukan program tersebut kepada Panitia
Rekam Medik
4. Apabila disetujui Panitia Rekam Medik meneruskan program kerja
tersebut ke pihak Manajemen RS. NATAR MEDIKA
5. Apabila pihak manajemen menyetujui program tersebut, maka
pelaksanaannya Bagian Rekam Medik berkoordinasi dengan diklat
6. Bidang Diklat kemudian menyusun jadwal pelatihan, apakah dengan
membuat pelatihan sendiri atau mengirimkan pegawai ke luar rumah
sakit untuk mengikuti pelatihan
7. Setiap pegawai yang telah mengikuti pelatihan di luar rumah sakit
diwajibkan untuk mempresentasikan / membagi pengetahuan yang
telah diperolehnya kepada pegawai yang lain.
Unit Terkait 1. Personalia

2. Bidang Penunjang Medik
36
PENGISIAN REGISTER PASIEN
PULANG OPNAME
RS. NATAR MEDIKA

022 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Suatu kegiatan pencatatan yang dilakukan untuk mencatat berkas
rekam medis pasien pulang yang masuk ke Bagian Rekam Medik.
Tujuan Untuk tertib administrasi Bagian Rekam Medik sehingga semua

berkas rekam medik yang masuk untuk disimpan di tempat
penyimpanan berkas telah dicatat untuk memudahkan pencarian
kembali.

Medik.
1. Berkas Rekam Medik diserahkan oleh petugas Administrasi ke

Prosedur Bagian Rekam Medik dengan menggunakan ekspedisi
2. Berkas diterima oleh petugas urusan berkas
3. Semua berkas yang masuk dicatat di dalam buku register pasien
pulang
4. Buku Register Pasien Pulang Opname memuat :
- Tanggal Pulang
- Tanggal Masuk
- Nama Pasien
- Kode
- Kategori
- Perusahaan
- Diagnosa
- Umur
- Jenis Kelamin
- Keadaan Pulang.
Unit Terkait Bagian Administrasi dan Keuangan

Bagian Penunjang Medik
37
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN
REKAM MEDIK
RS. Natar Medika
023 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Terjaganya isi berkas rekam medik dari tindakan penyebarluasan terhadap
pihak – pihak yang tidak berwenang.
Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah untuk menjaga

keamanan dan kerahasiaan isi berkas rekam medik.
Kebijakan
Kebijakan Direktur tentang Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medik.
Prosedur 1. Berkas rekam medik disimpan di ruangan tertutup dan pengambilan

berkas rekam medik hanya dilakukan oleh petugas rekam medik
2. Berkas rekam medik tidak diperkenankan dibawa keluar dari rumah
sakit, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala
Bagian Rekam Medik
3. Petugas rekam medik, khususnya urusan penyimpanan dan pelayanan
berkas rekam medik yang sewaktu – waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien
4. Petugas rekam medik, khususnya urusan penyimpanan dan pelayanan
berkas rekam medik harus menjaga agar berkas tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medik.
Unit Terkait 1. Panitia Rekam Medik
38
PENERIMAAN PASIEN BARU
RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA

024 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pasien yang baru pertama kali berkunjung untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap maupun rawat jalan di RS. NATAR MEDIKA.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penerimaan pasien
baru rawat inap dengan membawa / menunjukkan surat jaminan dan
tidak membawa surat jaminan.
Medik.
Prosedur 1. Petugas pendaftaran harus tanggap dengan pasien apabila
emergensi petugas mengarahkan pasien ke IGD, apabila tidak
emergensi mengarahkan ke Poliklinik
2. Pasien atau keluarga pasien harus mendaftar pada petugas
pendaftaran pasien, apabila pasien datang ke IGD dan tidak ada
keluarga maka petugas pendaftaran harus ke IGD
3. Petugas pendaftaran memastikan pasien tersebut apakah pasien
tersebut dari perusahaan atau sebagai pasien umum
4. Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien / keluarga atau
pengantar pasien untuk pengisian identitas pasien (dengan
wawancara atau kartu pengenal pasien seperti, KTP, SIM, dll)
5. Dengan bantuan komputer atau KIUP, petugas memastikan bahwa
pasien tersebut benar – benar belum pernah dirawat
6. Bila ternyata pasien tersebut pernah dirawat, maka posedurnya
sebagai pasien lama, namun apabila pasien belum pernah berobat
maka kepadanya diberikan nomor rekam medik baru
7. Pasien perusahaan yang ada kerjasama dengan RS. NATAR
MEDIKA,
a. Yang tidak membawa surat jaminan petugas pendaftaran
membuat “Surat Keterangan Berobat” yang di dalamnya
tertulis : Nama pasien, Umur/Tanggal lahir, Perusahaan, Nip,
Golongan, Bagian, Alamat, dan No.Telepon / HP untuk
ditindaklanjuti oleh marketing di dalam pengurusan surat
jaminan
b. Yang membawa surat jaminan dikategorikan sebagai pasien
perusahaan.
39
RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA
025 RSNM-RM 01/14 0 2/2
Prosedur Tetap
8. Pasien yang tidak membawa surat jaminan dan tidak ada kerjasama
dengan RS. NATAR MEDIKA maka diberlakukan sebagai pasien
UMUM
9. Petugas pendaftaran menjelaskan tarif kamar ke pasien atau
keluarga pasien atau pengantar pasien sesuai dengan tariff yang
sudah ada.
10. Petugas mengisi kartu berobat dan bukti kunjungan pasien
dengan lengkap dan mencantumkan nomor rekam medik.
11. Setelah pengisian identitas pasien pada berkas rekam medik rawat
inap selesai, petugas pendaftaran membawa berkas tesebut dan
menyerahkan ke dokter jaga
12. Petugas pendaftaran menghubungi ruangan untuk mempersiapkan
ruangan pasien baru
13. Bagi pasien umum, petugas pendaftaran meminta panjar sebagai
administrasi pasien tersebut dan memberikan kuitansi panjar pada
pasien / keluarga pasien tersebut, panjar disesuaikan kelas yang
diminta dan indikasi medis
14. Semua data – data pasien di back up dalam Program PMO.
3. Bagian Administrasi dan Keuangan.
40
PENYERAHAN BERKAS
RS. NATAR MEDIKA

026 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pengembalian berkas rekam medik adalah pengembalian berkas rekam
medik baik berkas rekam medik rawat jalan maupun rawat inap dari unit
pelayanan rawat jalan ke Bagian Rekam Medik setelah pasien mendapat
pelayanan di Rumah Sakit NATAR MEDIKA.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengembalian berkas

rekam medik dari rawat inap, rawat jalan ke Bagian Rekam Medik agar
informasi dan catatan dalam berkas rekam medik dapat diolah menjadi
kode, indeks, laporan, dan statistik.
Kebijakan Kebijakan Drektur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik.
Prosedur
1. Berkas rekam medik rawat jalan dikembalikan oleh perawat dari setiap
unit pelayanan kepada petugas pendaftaran pasien setiap hari sesudah
jam dinas setiap shift berakhir :
- Shift pagi : jam 14.00 WIB
- Shift sore : jam 21.00 WIB
- Shift malam : jam 24.00 WIB
2. Berkas rekam medik rawat inap harus kembali ke Bagian Rekam
Medik paling lambat 2 X 24 jam setelah pasien keluar rumah sakit
(diserahkan oleh Bagian Administrasi dan Keuangan)
3. Setiap berkas rekam medik yang kembali harus diperiksa
kelengkapannya
4. Bila ada berkas yang belum kembali harus ditelusuri kemana dan sebab
tidak kembali
5. Buat catatan bila ada berkas rekam medik tidak kembali
6. Setiap penerimaan berkas rekam medik harus dicatat tanggal, paraf
atau tanda tangan petugas, nomor rekam medik, dan nama pasien
7. Bila berkas tidak lengkap harus dikembalikan untuk dilengkapi
8. Batas waktu perbaikan kelengkapan berkas rekam medik paling lambat
2 X 24 jam setelah berkas rekam medik diserahkan.
3. Bagian Administrasi dan Keuangan
41
PELAPORAN
RS. NATAR MEDIKA

027 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pelaporan adalah semua hasil pengolahan data dari bagian rekam
medik yang dipersiapkan dalam bentuk angka, persentase atau dalam
bentuk statistik, diserahkan kepada atasan atau pihak yang berkaitan
untuk dijadikan sebagai bahan penilaian, perbandingan dan
perencanaan mengenai keadaan penyakit, mutu pelayanan rumah sakit,
penyediaan alat, administrasi keuangan, dan lain – lain.
Tujuan Sebagai bahan acuan dalam penerapaan langkah – langkah proses

pelaporan hasil pengolahan data rekam medis.
Medik.
Prosedur 1. Setiap hari semua data diolah dalam bentuk kode dan indeks
2. Petugas pengolahan dan pelaporan data membuat rangkuman atau
rekapitulasi hasil pengolahan data rekam medik untuk dijadikan
informasi dan statistik, berupa :
- Laporan rekapitulasi harian rawat jalan dan rawat inap
(sensus harian)
- Laporan Bulanan rawat inap dan rawat jalan
- Laporan Triwulan rawat inap dan rawat jalan
- Laporan Tahunan
- BOR, LOS, TOI, BTO, GDR, NDR, Kelahiran, Gawat
Darurat, dan lain – lain.
3. Informasi dan statistik yang sudah dipersiapkan ditandatangani
oleh Kepala Bagian Rekam Medik kemudian diperiksa Direktur
Administrasi dan Keuangan untuk ditandatangani
4. Semua laporan yang sudah ditandatangani, difoto copy untuk
kepentingan internal seperti Direksi, Kepala Unit Terkait, kepada
Kepala Dinas Kesehatan Tingkat I & II, Perusahaan terkait, dan
tembusan kepada Panitia Rekam Medik
5. Bila pihak lain menginginkan laporan tersebut harus ada izin dari
atasan (Direktur Administrasi dan Keuangan).
Unit Terkait Direktur Administrasi dan Keuangan
42
VISUM ET REPERTUM
RS. NATAR MEDIKA

028 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Laporan hasil pemeriksaan kedokteran terhadap suatu peristiwa yang
terjadi (kecelakaan lalu lintas, penganiayaan) dengan keadaan korban
hidup atau mati.
Tujuan Meningkatkan pelayanan rekam medik dengan memberikan informasi

secara cepat dan akurat dengan tetap menjamin kerahasiaannya.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Keamanan dan Kerahasiaan Rekam

Medik.
Prosedur 1. Permintaan Visum et Repertum rangkap 2 (dua), satu untuk
Rumah Sakit NATAR MEDIKA dan satu lagi untuk pertinggal
bagi pihak kepolisian sebagai bukti pada saat visum akan diambil
2. Permintaan visum diterima oleh petugas pendaftaran dan mencatat
nama, unit / bagian, tanggal penerimaan, dan paraf pada
permintaan visum
3. Petugas pendaftaran menyerahkan kepada petugas rekam medik
urusan berkas
4. Petugas urusan berkas menyiapkan berkas rekam medik rawat
jalan maupun rawat inap berdasarkan data – data yang ada pada
permintaan visum
5. Berkas rekam medis dibawa petugas kepada dokter yang
memeriksa / merawat korban dengan menyertakan permintaan
visum tersebut
6. Visum dibuat rangkap 2 (dua) lembar yang berisi tulisan dokter
sebagai pertinggal untuk bagian rekam medik dan lembar visum
yang sudah diketik diberikan kepada pihak kepolisian
7. Visum et Repertum diambil oleh pihak kepolisian dengan
menunjukkan pertinggal permintaan visum yang telah diparaf oleh
petugas pendaftaran yang menerima.
Unit Terkait 1. Dokter yang merawat
4. Pihak Kepolisian
43
RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA

029 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pasien baru rawat jalan adalah pasien yang belum pernah memperoleh
pelayanan di RS. NATAR MEDIKA Natar Lampung Selatan baik
rawat inap maupun rawat jalan.
baru rawat jalan.
Medik.
Prosedur 1. Petugas pendaftaran terlebih dahulu mengucapkan salam, Selamat
Pagi, Sore, atau Malam lalu menanyakan ke pasien apa yang bisa
dibantu
2. Petugas Pendaftaran harus tanggap dengan pasien apabila pasien
emergensi petugas harus mengarahkan pasien ke IGD terlebih
dahulu
3. Pasien atau keluarga harus mendaftarkan diri di tempat
pendaftaran pasien
4. Pasien atau keluarga memproses pasien dengan mengidentifikasi
pasien / keluarga atau pengantar pasien untuk pengisian identitas
pasien (dengan wawancara atau kartu pengenal pasien seperti :
KTP, SIM, dll) yang perlu ditanyakan :
a. Nama Pasien harus ditulis secara lengkap dan jelas dan tidak
diperbolehkan menyingkat Nama Pasien.
b. Alamat Pasien
c. Umur dan Tanggal Lahir
d. Pekerjaan
e. No. Telepon Rumah / HP
f. Perusahaan
g. Agama
h. Status Menikah / Tidak Menikah
5. Selanjutnya dimasukkan ke Program PMO Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP), petugas pendaftaran memastikan bahwa pasien
tersebut benar – benar belum pernah berobat di RS. NATAR
MEDIKA.
6. Bila ternyata pasien tersebut pasien baru, berikan nomor rekam
medik baru
44
RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA
Prosedur Tetap
029 RSNM-RM 01/14 00 1/2
7. Petugas pendaftaran mencatat data sosial demografis pasien

baru pada kartu berobat dan bukti kunjungan pasien sesuai dengan
kategori pasien tersebut :
a. Umum : pasien bayar tunai di Rumah Sakit
PEB : Perusahaan B yaitu pasien dari perusahaan BUMN
misalnya, PTPN dll.
b. PEA : Perusahaan A Yaitu : Jamsostek, dan Asuransi
c. PAK : Perusahaan Kapitasi
d. JKK : Jaminan Kecelakaan Kerja yaitu pasien yang
mengalami kecelakaan kerja pada saat mau pergi, pulang, dan
pada saat bekerja
e. ASB : Askes Komersial yaitu perusahaan – perusahaan yang
ada kerja sama dengan PT.Askes, pasien harus menunjukkan
kartu askes yang masih berlaku
f. ASJ : Askes Kapitasi yaitu pasien peserta askes yang dokter
keluarganya dokter RS.NATAR MEDIKA.
g. ASW : Askes Wajib yaitu peserta askes Pegawai Negeri Sipil
(PNS), membawa rujukan dari Puskesmas dan Kartu Askes,
pasien dari luar kota harus membawa rujukan dari RS. Umum
setempat dan diketahui.
JAMKESMAS : Jamkesmas yaitu pasien yang biayanya
ditanggung oleh Pemerintah dan pesertanya masyarakat
miskin, membawa rujukan dari Puskesmas dan kartu
Jamkesmas dari luar kota membawa rujukan dari RS. Umum
setempat dan diketahui oleh Dinas Kesehatan setempat.
8. Tulis data pasien di Kartu Pengenal (kartu pengenal tekam medik)
diserahkan kepada pasien
45
RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA

9. Pasien dari perusahaan yang ada kerjasama dengan RS. NATAR
MEDIKA harus membawa surat jaminan dari perusahaan dan
petugas melampirkan surat tersebut di bukti kunjungan pasien
(BKP)
10. Petugas pendaftaran menuliskan di BKP Dokter yang dituju
sesuai dengan surat jaminan yang dibawa pasien.
11. Pasien dari peserta JPK Mandiri (PAK), petugas cukup melihat di
daftar rekapan yang sudah ada
12. Pasien dari jamsostek harus membawa rujukan dari klinik /
Rumah Sakit yang tertera di Kartu Jamsostek peserta dan foto copy
jamsostek 2 lembar
13. Pasien dari peserta Asuransi, petugas harus memperhatikan masa
berlaku kartu dan benefit yang ada di kartu dan melampirkan
formulir pelayanan medis sesuai dengan Asuransi pasien tersebut
14. Peserta Asuransi Admedika kartu harus digesek terlebih dahulu ke
EDC Terminal (Edmedika Data Center), dan memperhatikan strug
yang keluar dari mesin bisa dilayani atau surat penolakan yang
keluar
15. Petugas pendaftaran mengantarkan pasien beserta BKP dan
diserahkan pada unit pelayanan yang keluar
16. Semua data di back up dalam program PMO.
Unit Terkait 1. Poliklinik

2. IGD
46
PENERIMAAN PASIEN LAMA
RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA
031 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sebelumnya sudah pernah
memperoleh pelayanan di RS. NATAR MEDIKA baik rawat inap
maupun rawat jalan.
lama rawat jalan.

Medik
Prosedur 1. Pasien lama harus mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien

dengan menyertakan Kartu Pengenal Rekam Medik (Kartu
Berobat) dan surat jaminan rawat dari perusahaan (untuk pasien
dimana penanggung jawab pembayaran adalah perusahaan yang
mempunyai kerja sama dengan RS. NATAR MEDIKA)
2. Petugas mencari rekam medik rawat jalan pasien
3. Kartu berobat diserahkan kepada pasien
4. Petugas pendaftaran mengantarkan pasien beserta rekam medik
rawat jalan dan bukti kunjungan pasien yang sudah dipersiapkan
dan diserahkan pada unit pelayanan yang dituju
5. Semua data di back up dalam Program PMO
Unit Terkait Unit Pelayanan Rawat Jalan
47
PENYUSUTAN REKAM MEDIK
IN AKTIF
RS. Natar Medika

032 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr.Uliria Desianna Silaen, MARS

Pengertian Retensi / Penyusutan rekam medik adalah suatu kegiatan pengurangan
berkas rekam medik rawat inap maupun rawat jalan dari rak penyimpanan
dengan memindahkan berkas rekam medik inaktif dari rak aktif ke rak
inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun (5 tahun) setelah
kunjungan terakhir pasien RS.NATAR MEDIKA.

pemisahan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan, agar
tercapai pemanfaatan pemakaian rak penyimpanan secara efektif dan
efisien.
Prosedur 1. Sebagai indikator pemilahan rekam medik in aktif adalah

berdasarkan stiker warna / tahun kunjungan pada map rekam medik
2. Rekam Medik In Aktif dihitung sekurang – kurangnya 5 (lima) tahun
dari kunjungan terakhir
3. Rekam Medik yang sudah inaktif dikeluarkan untuk dicatat di dalam
buku ekspedisi berkas inaktif
4. Sampul berkas ditulis dengan spidol berwarna merah dengan tulisan
”INAKTIF”
5. Berkas rekam medik inaktif disimpan di rak penyimpanan inaktif
dengan cara straight numerical
6. Penyimpanan berkas rekam medik inaktif dapat diperpanjang
melebihi batas waktu yang ditetapkan atas pertimbangan bahwa
berkas rekam medik inaktif tersebut masih dibutuhkan untuk
keperluan penelitian, hukum, pendidikan, dan lain – lain
7. Bila harus dimusnahkan berkas rekam medik harus dibentuk Panitia
Pemusnahan Berkas Rekam Medik Inaktif
8. Bila di dalam penyimpanan berkas rekam medik inaktif ternyata
pasien berkunjung kembali maka berkas rekam medik statusnya
menjadi berkas rekam medik aktif.
Unit Terkait Panitia Rekam Medik
48
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIK
IN AKTIF
RS. NATAR MEDIKA

033 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Prosedur Tetap
Direktur
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
Pengertian Pemusnahan berkas rekam medik inaktif adalah proses pemusnahan
berkas rekam medik inaktif yang sudah disimpan selama 5 (lima)
tahun.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pemusnahan berkas
rekam medik inaktif agar tercapai pemanfaatan ruangan dan rak
penyimpanan secara efisien dan efektif.
Kebijakan
Kebijakan Direktur tentang Fasilitas dan Peralatan Rekam Medik.
Prosedur 1. Pemusnahan berkas rekam medik hanya dapat dilakukan oleh

Panitia Pemusnahan Berkas Rekam Medik In Aktif yang dibentuk
dan diberi izin dengan oleh Direktur RS. NATAR MEDIKA
dengan Surat Keputusan Direktur
2. Kepala Bagian Rekam Medik mengajukan surat kepada Direktur
untuk dilakukan pemusnahan berkas rekam medik dengan
melampirkan daftar berkas rekam medik inaktif yang akan
dimusnahkan
3. Direktur mengajukan nama – nama Panitia Pemusnah dan mereka
mengadakan rapat.
4. Panitia Pemusnah membuat berita acara pemusnahan berkas
rekam medik inaktif
5. Cara Pemusnahan ditentukan oleh panitia pemusnahan berkas
dengan cara :
a. Dibakar habis
b. Dihancurkan dengan mesin dan
c. Dihancurkan dengan mesin lalu dibakar
6. Berita Acara ditandatangani oleh Panitia Pemusnah berkas dengan
saksi – saksi, Direktur Pelayanan Medis, dan Direktur RS.NATAR
MEDIKA
7. Berita acara Pemusnahan berkas rekam medis difotocopy
beberapa lembar untuk dikirimkan ke Direktur Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI, Kepala Dinas Kesehatan
Tingkat I dan II, Direktur RS. NATAR MEDIKA
8. Pemusnahan hanya berlaku untuk berkas rekam medik, sedangkan
ringkasan pulang (resume pasien) dan persetujuan tindakan medik
49
PEMUSNAHAN
BERKAS REKAM MEDIK
INAKTIF
RS. Natar Medika
harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
9. Nama dan nomor rekam medik pasien tetap teregister, sehingga
pasien jika berobat kembali maka nomor rekam mediknya diaktifkan
kembali dengan map berkas rekam medik baru
10. Map baru berkas rekam medik hanya berisi resume medis dan data
identitas pasien.
Unit Terkait 1. Direktur RS. NATAR MEDIKA

2. Panitia Rekam Medik
50
PENGISIAN FORMULIR
ASURANSI
RS. NATAR MEDIKA

035 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Formulir dari pihak asuransi untuk diisi oleh pihak Rumah Sakit
NATAR MEDIKA melalui bagian Rekam Medik tentang informasi
medis pasien selama dirawat di Rumah Sakit NATAR MEDIKA.
Tujuan Meningkatkan pelayanan rekam medik dengan memberikan informasi

secara akurat dengan tetap menjamin kerahasiaan.

Medik.
Prosedur 1. Pengisian formulir asuransi dilakukan oleh Bagian Rekam Medik

2. Pihak pasien yang akan mengurus asuransi harus membawa
formulir asuransi asli yang masih kosong dan foto copy kuitansi
berobat dari Rumah Sakit NATAR MEDIKA dan dicatat dalam
buku register
3. Formulir asuransi yang asli difotocopy
4. Petugas rekam medik mengajukan foto copy formulir asuransi
untuk diisi oleh dokter yang merawat
5. Dokter mengisi dan menandatangani asuransi berdasarkan berkas
rekam medis pasien
6. Petugas rekam medik mengetik informasi medik yang telah dibuat
oleh dokter tersebut ke formulir asuransi yang asli
7. Formulir asuransi yang asli diperiksa dan ditandatangani dokter
yang mengisi
8. Formulir asuransi yang asli diberikan kepada pasien atau keluarga
dengan menggunakan ekspedisi dari rekam medik

2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
51
PENERIMAAN PASIEN
INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. NATAR MEDIKA

036 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr.Ulira Desianna Silaen, MARS

Pengertian Pasien gawat darurat adalah pasien yang membutuhkan pelayanan
gawat darurat baik dalam jam kerja ataupun di luar jam kerja
(pelayanan 24 jam).

darurat di RS.NATAR MEDIKA.

Medik.
Prosedur 1. Pasien yang gawat darurat yang masuk harus diterima terlebih
dahulu dan diberikan pelayanan langsung
2. Setelah mendapatkan pelayanan medis, baru dicatat identitas pasien
tersebut
3. Petugas pendaftaran harus memastikan apakah pasien tersebut
sebelumnya sudah pernah dirawat di RS.NATAR MEDIKA atau
belum
4. Apabila belum pernah berikan nomor rekam medik yang baru,
namun apabila sudah pernah maka telusuri nomor rekam medik
pasien
5. Proses penyediaan berkas rekam medik pasien dapat disesuaikan
dengan keadaan gawat pasien baik sebelum mendapat pertolongan
atau sesudah mendapat pertolongan
6. Setelah mendapat pertolongan diputuskan untuk rawat inap atau
rawat jalan maka diberlakukan prosedur rawat inap atau rawat
jalan.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

52
PENYIMPANAN BERKAS
REKAM MEDIK RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA

037 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 januari 2014

Pengertian Penyimpan berkas rekam medik rawat jalan adalah penjajaran berkas
rekam medik rawat jalan menurut cara dan sistem yang berlaku dan
disimpan dalam tempat penyimpanan yang aman.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penyimpanan

rekam medik rawat jalan agar terjamin keutuhan, keamanan, dan
kerahasiaan berkas rekam medik untuk keperluan administrasi,
hukum, keuangan, kesehatan / medis, riset, pendidikan, dan
dokumentasi.
Prosedur 1. Rekam medik pasien rawat jalan yang telah selesai digunakan di
setiap unit pelayanan dikembalikan ke tempat pendaftaran pasien
dengan menggunakan ekspedisi
2. Penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dilakukan dengan
cara straight numerical filing system yaitu penyimpanan dengan
sistem nomor langsung
3. Berkas rekam medis yang sudah lengkap dan selesai diolah
datanya dimasukkan ke dalam rak penyimpanan
4. Penjajaran atau penyimpanan rekam medik rawat jalan disusun
sesuai dengan urutan nomornya
Contoh : - 20 – 01 – 01 20 – 01 – 05
- 20 – 01 – 02 20 – 01 – 06
- 20 – 01 – 03 20 – 01 – 07
- 20 – 01 – 04 20 – 01 – 08
5. Hanya dilakukan oleh petugas pendaftaran.
Unit Terkait Unit Pelayanan Rawat Jalan.
53
IDENTIFIKASI
BAYI BARU LAHIR
RS. NATAR MEDIKA

038 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Suatu sistem identifikasi yang diberikan untuk memudahkan
pengenalan kepada bayi baru lahir di RS.NATAR MEDIKA.
Pembedaan untuk setiap bayi yang lahir di RS.NATAR MEDIKA,
menghindari terjadinya bayi tertukar.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan

identifikasi bayi yang baru lahir.
Kebijakan
Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Rekam Medik.
Prosedur 1. Setelah bayi lahir dan dibersihkan, bidan yang menolong

persalinan membuat peneng (gelang) yang bertuliskan nama ibu
pada tangan bayi. Peneng warna biru untuk bayi laki – laki dan
peneng warna merah jambu (pink) untuk bayi perempuan
2. Nomor rekam medik bayi dibuat terpisah dari nomor rekam medik
Ibu dan nomor rekam medik tersebut diperoleh dari Petugas
Pendaftaran Pasien
3. Pada rekam medik bayi, dicatat data – data tentang bayi mulai bayi
lahir sampai pulang dari rumah sakit
4. Perawat ruang nifas mencatat data – data bayi ke Bagian Rekam
Medik untuk pembuatan Surat Keterangan Lahir
5. Surat Keterangan Lahir (SKL) diketik oleh Bagian Rekam Medik
dalam rangkap 2 (dua), Surat Keterangan Lahir yang berbentuk
piagam
6. Perawat ruang bayi membubuhkan cap kedua kaki bayi dan cap
jempol kanan ibu bayi di belakang Surat Keterangan Lahir
7. Surat Keterangan Lahir dalam bentuk copy yang telah dibubuhi
cap kedua kaki bayi dan cap jempol kanan ibunya dimasukkan ke
dalam berkas rekam medik
8. Surat Keterangan Lahir yang asli, yang berbentuk piagam,
diserahkan kepada Orang Tua Bayi.

2. Unit Kamar Bersalin (VK)
54
SENSUS HARIAN
PASIEN RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA

039 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Sensus harian pasien rawat inap adalah kegiatan pencacahan /
penghitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu
ruang rawat inap dan mutasi keluar masuk pasien selama 24 jam dari
pukul 00.00 s/d 24.00.
Tujuan Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar dari
rumah sakit selama 24 jam.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
Prosedur 1. Data – data yang dicatat pada sensus (laporan) harian pasien rawat
inap adalah pasien masuk ruang rawat inap, pindah ruang intern
rumah sakit, pasien pulang / meninggal
2. Pasien yang pindah status penanggung jawab pembayaran harus
dilaporkan ke Bagian Rekam Medik bersamaan dengan sensus
harian
3. Sensus harian untuk setiap hari ditutup jam 24.00 WIB dan
sesudah itu dibuat sensus harian untuk hari yang bersangkutan.
Jika pasien masuk rumah sakit atau keluar / meninggal sesudah
jam 24.00 WIB maka harus ditulis pada formulir sensus harian
berikutnya
4. Sensus harian dibuat rangkap 2 :
- Satu lembar untuk Bagian Rekam Medik
- Satu lembar untuk Direktur Medis
5. Sensus harian dikirimkan paling lama jam 09.00 WIB setiap hari.
Unit Terkait 1. Kepala Bidang Pelayanan Medis

2. Unit Pelayanan Rawat Inap.
55
PEMBUATAN GRAFIK
BARBER JHONSON
RS. NATAR MEDIKA

040 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Uliria Desianna Slaen, MARS

Pengertian Suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara rata – rata lama
dirawat, rata – rata lamanya tempat tidur tidak terisi, persentase
pemakaian tempat tidur, dan frekuensi pemakaian tempat tidur selama
setahun. Grafik ini dapat menyajikan tingkat efisiensi mutu pelayanan
medis dan pendayagunaan sarana yang ada.
Tujuan Menyajikan informasi efisiensi pengelolaan rumah sakit yang berguna

dalam pengambilan keputusan rumah sakit.
Prosedur 1. Dari laporan sensus harian yang dibuat oleh masing – masing
ruang rawat inap akan didapatkan data – data yang diperlukan
2. Data – data tersebut lalu diolah untuk mendapatkan nilai Bed
Occupancy Rate (BOR), Length Of Stay (LOS), Turn Over
Interval (TOI), dan Bed Turn Over (BTO)
3. Kemudian dibuatkan grafiknya pertahun
4. Grafik Barber Jhonson dimasukkan dalam laporan tahunan dan
dibuat evaluasi perkembangannya dari satu periode ke periode
berikutnya.
Unit Terkait 1. Panitia Rekam Medik

2. Direktur RS. NATAR MEDIKA.
56
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN
RS. NATAR MEDIKA

041 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Laporan rawat jalan dan IGD adalah laporan yang menggambarkan
keadaan jumlah kunjungan pasien dari masing – masing unit
pelayanan rawat jalan dan IGD.
Tujuan Agar tersedianya data statistik rawat jalan dan IGD yang diperlukan
untuk kepentingan pelaporan (Formulir RL) dan juga kepentingan
manajemen RS.NATAR MEDIKA.
Prosedur 1. Setiap hari petugas setiap unit pelayanan rawat jalan dan IGD
membuat laporan rawat jalan yang berisi data – data kunjungan
rawat jalan dan IGD, seperti : Nama, No. BKP, No. RM, Status BJ /
OP, Perusahaan, Diagnosa, Tindakan, dan Dokter yang merawat
2. Laporan rawat jalan dan IGD diserahkan ke bagian Rekam Medik
paling lama jam 09.00 WIB setiap hari
3. Data diolah oleh petugas pengolahan data dan hasilnya di cross
check dengan laporan rawat jalan di receptionist
4. Berdasarkan hasil pengolahan data, petugas pelaporan data
membuat laporan bulanan mengenai kunjungan pasien rawat jalan
per unit pelayanan rawat jalan dan kunjungan IGD serta laporan
morbiditas rawat jalan (Formulir RL).
Unit Terkait Unit Pelayanan Rawat Jalan.
57
PEMANTAUAN RAWATAN ULANG
PASIEN RAWAT INAP
RS. NATAR MEDIKA

042 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Suatu kegiatan untuk memantau pasien rawat inap ulang dengan
penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari
setelah pasien pulang dari rumah sakit dan bukan pasien PAPS
(Pulang Atas Permintaan Sendiri).
Tujuan Memperoleh informasi jumlah kunjungan ke unit – unit pelayanan

rawat jalan di RS. NATAR MEDIKA.
Prosedur 1. Setiap hari setiap Kepala Ruangan Rawat Inap mengadakan

pemantauan terhadap pasien rawat ulang
2. Kepala Ruangan Rawat Inap memberikan laporan secara tertulis
pada setiap akhir bulan kepada Bagian Rekam Medik
3. Bagian Pengolahan Data mengolah dan menganalisis secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali dengan memperhatikan
kecenderungan angka rawatan ulang dari waktu ke waktu
4. Laporan secara tertulis dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali dan
disampaikan kepada :
- Direktur Medis
- Panitia Rekam Medik
Unit Terkait 1. Kepala Bidang Pelayanan Medis
2. Panitia Rekam Medik
3. Kasie. Keperawatan Rawat Inap.
58
PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
BARANG
RS. NATAR MEDIKA

043 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Ulira Desianna Silaen, MARS

Pengertian Kegiatan perencanaan kebutuhan dan permintaan barang dari logistik
untuk kebutuhan operasional bagian rekam medik.
Tujuan Menyediakan barang – barang untuk kebutuhan operasional bagian

rekam medik.
Prosedur 1. Merencanakan kebutuhan komponen rekam medik, alat tulis

kantor, dan lain - lain pada setiap awal bulan
2. Menuliskan kebutuhan tersebut di Form Bon Permintaan Barang
3. Setiap Bon Permintaan diajukan ke bagian logistik harus
menggunakan nomor, mengikuti tata cara penomoran : (No) /
Bon / RM / (Bulan) / (Tahun)
Contoh : 001 / Bon / RM / X / 04
4. Jika barang sudah bisa diambil, maka bagian logistik menghubungi
bagian rekam medik untuk mengambil barang – barang tersebut
dan mencocokkan bon permintaan dengan barang yang diterima
5. Barang – barang yang telah diterima disimpan dan disusun pada
tempatnya
6. Mencatat setiap permintaan dari bagian rekam medik di dalam
Buku Register Permintaan Barang.
Unit Terkait Bagian Logistik.
59
PENGURUSAN LEGALISIR
SURAT KEMATIAN
RS. NATAR MEDIKA

044 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Memberikan pengesahan pada foto copy surat kematian yang asli untuk
urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun dan untuk pihak –
pihak yang terkait.
Tujuan Tercapainya tertib administrasi di lingkungan rekam medik dalam hal

memberikan pengesahan pada foto copy surat kematian yang asli untuk
urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun, dan untuk pihak –
pihak terkait.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan.
Prosedur 1. Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat

kematian
2. Keluarga pasien membawa surat kematian asli dan fotocopynya
kartu keluarga ke bagian sekretariat
3. Bagian sekretariat membuat disposisi ke bagian rekam medik
4. Bagian rekam medik mencocokkan surat kematian asli dengan
yang difoto copy
5. Bagian rekam medik membuat legalisir surat kematian dan
ditandatangani oleh Kabag. Rekam Medik
6. Setelah dilegalisir surat kematian tersebut diberi stempel RS.
NATAR MEDIKA
7. Bagian rekam medik menyimpan foto copy legalisir surat
kematian satu lembar, KTP, dan Kartu Keluarga untuk asrip rekam
medik
Unit Terkait Bagian Sekretariat
60
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)
RS. NATAR MEDIKA
045 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau
keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tujuan 1. Memberi informasi kepada pasien / keluarga oleh dokter yang
melakukan tindakan untuk kelanjutan terapi demi kebaikan dan
kesembuhan pasien
2. Sebagai dasar hukum bagi dokter / Rumah Sakit NATAR
MEDIKA apabila dikemudian hari ada tuntutan terhadap prosedur
tindakan medik yang telah dilaksanakan.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Informed Consent (Persetujuan Tindakan
Medis).
Prosedur 1. Setelah ada keputusan dari dokter untuk kelanjutan terapi / akan
dilakukan tindakan khusus maka pasien, keluarga atau wali pasien
akan diberi penjelasan oleh dokter yang akan melakukan tindakan
medis tersebut
2. Dokter yang akan melakukan tindakan medis apabila berhalangan,
informasi dan penjelasan yang harus diberikan, diusulkan kepada
perawat atau dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang
bersangkutan
3. Apabila pasien / keluarga pasien menyetujui tindakan tersebut,
kepada mereka disediakan formulir Informed Consent atau
Persetujuan Tindakan Medis
4. Informed Consent harus diisi dengan lengkap
5. Informed Consent harus ditandatangani oleh dokter yang
memberikan informasi, pasien / keluarga pasien, dan saksi dari
kedua belah pihak
6. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta
huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan
7. Apabila pasien atau keluarganya tidak menyetujui tindakan medik
tersebut, mereka harus mengisi formulir penolakan Tindakan
Medis
8. Formulir pernyataan yang telah ditandatangani dimasukkan ke
dalam berkas rekam medik pasien
9. Tindakan medis yang membutuhkan Informed Consent
61
INFORMED CONSENT
RS. NATAR MEDIKA

- Seksio Sesaria
- Lumbal Punksi
- Pemasangan WSD
- Amputasi
- Appendectomy
- Hernioraphy dan Herniotomy, dan lain – lain
- Minor Surgery, seperti : Lipoma, Kista Atheroma, Vena
Seksi, dll
- Operasi Jantung
- Craniotomy
- Pengangkatan FAM
- Biopsi Aspirasi
- Laparatomi
- Vena Secti
- Endoskopi
- Bronchoscopy
- Transfusi
- Operasi Katarak
- Insisi Hordeolum / Kalazion
- Kuretase
- Tonsilektomi
- Tracheostomy
- Katerisasi Jantung Diagnostik & Intervensi
- Operasi HNP
- Pemasangan ORIF
- Mostoidektomi
- Colostomy
- Mastectomy
- Pengambilan / Ekstraksi Corpus Alineum, telinga atau
hidung
- Operasi Nephorolitiasis / Nefrektomi
- Repair Tendon
- Cholecystectomy
- Skin Graft
- TUR
- Prostatectomy
- Catheterisasi
- BMP
62
INFORMED CONSENT
RS. NATAR MEDIKA

- Pemasangan PPM (Permanent Pace Maker)
- Hemoroidectomy / Op. Hemoroid
- Op. Vesicolitiasis
- Polipectomy
- Tubektomy / Vasektomy
- Debridement
- Pemasangan Gips
- Pemasangan Cemino
- Cystoscopy
- Pemasangan K – Wire
- Histerektomy
- Operasi Fistel Anus
- Spooling Sinusitis
- Necrotomy
- Uretroscopy
- Vagina Plasty
- Businasi
- Sectio Alta
- Thoracotomy
- Septoplasty
- Conchotomy
- Pemasangan CVP (Centra Venous Pressure)
- Sirkumsisi
- Cystostomy
- Rekonstruksi Palpebra
- Uretroplast
2. Instalasi Gawat Darurat
4. Unit PelayananRawat Intensif
63
SURAT KETERANGAN OPNAME
(SKO)
RS. Natar Medika
048 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014
dr. Uliria Desinna Silaen, MARS

Pengertian Surat yang dikeluarkan oleh RS.NATAR MEDIKA yang menerangkan
bahwa pasien tersebut sedang dirawat inap (opname) di RS.NATAR
MEDIKA sehingga surat tersebut dapat digunakan untuk keperluan
tertentu.
Tujuan Tertib administrasi di lingkungan rekam medik.
Prosedur 1. Data – data pasien yang membutuhkan Surat Keterangan Opname

(SKO) dicatat oleh perawat di buku register rekam medik
2. Data – data tersebut dicatat bersamaan dengan penyerahan sensus ke
bagian rekam medik paling lama jam 09.00 WIB setiap hari
3. Data tersebut diketik oleh petugas pengolahan dan pelaporan data,
dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama diserahkan kepada pasien
dan lembar kedua dimasukkan dalam berkas rekam medik
4. Setiap SKO yang dikeluarkan diberikan nomor mengikuti petunjuk
penomoran :
(No) / RM – MF / SKO / (Bulan) / (Tahun)
5. SKO ditandatangani oleh koordinator rawat inap
6. SKO diserahkan petugas rekam medik kepada perawat.

3. Unit Pelayanan Rawat Intensif
64
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
(SKI)
RS. NATAR MEDIKA

049 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Surat yang dikeluarkan oleh RS.NATAR MEDIKA yang menerangkan
bahwa pasien yang telah dirawat di RS. NATAR MEDIKA dan diberi
istirahat oleh dokter yang merawat.
Prosedur 1. Data – data pasien dicatat oleh perawat di buku register bagian
rekam medik
3. Setiap SKI yang dikeluarkan diberikan nomor mengikuti petunjuk
penomoran :
(No) / RM - MF / SKI / (Bulan) / (Tahun)
4. SKI ditandatangani oleh koordinator rawat inap.

65
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
(SKM)
RS. NATAR MEDIKA

050 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Surat yang dikeluarkan oleh pihak RS.NATAR MEDIKA yang
menerangkan tentang kematian pasien yang berobat atau dirawat di
RS.NATAR MEDIKA.
Tujuan Tercapainya tertib administrasi di lingkungan rekam medik.
Prosedur 1. Data – data pasien yang meninggal dicatat oleh perawat di buku
register rekam medik
3. Setiap SKM yang dikeluarkan diberikan nomor mengikuti petunjuk
penomoran :
(No) / RM - MF / KEM / (Bulan) / (Tahun)
4. SKM ditandatangi oleh dokter yang menyaksikan kematian pasien
tersebut
5. Diluar jam kerja, petugas rekam medik berkoordinasi dengan Duty
Manager untuk pemberian surat kematian.
Unit Terkait 1. Dokter yang Menyaksikan

2. Duty Manager
66
SURAT CUTI HAMIL /
CUTI MELAHIRKAN
(CH / CM)
RS. NATAR MEDIKA
051 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Surat yang dikeluarkan oleh pihak RS. NATAR MEDIKA untuk izin
cuti hamil / melahirkan selama waktu yang telah ditentukan.
Prosedur 1. Data – data pasien dicatat oleh perawat di buku register rekam
medik
3. Setiap Surat Cuti yang dikeluarkan diberikan nomor mengikuti
petunjuk penomoran :
- Untuk Surat Cuti Hamil :
(No) / RM - MF / CH / (Bulan) / (Tahun)
- Untuk Surat Cuti Melahirkan :
(No) / RM - MF / CM / (Bulan) / (Tahun)
4. Surat Cuti ditandatangi oleh dokter yang merawat / koordinator
rawat inap
5. Surat Cuti diserahkan kepada perawat untuk diberikan kepada
pasien.

2. Dokter yang Merawat
67
PENERIMAAN TELEPON MASUK
DAN TELEPON KELUAR (OPERATOR)
RS. NATAR MEDIKA
052 RSNM-RM 01/14 00 1/1
Ditetapkan
Tanggal Terbit
02 Januari 2014

Pengertian Petugas yang diberi tugas untuk bertanggung jawab, menerima dan
menyambungkan telepon ke Extension yang dituju.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam menerima telepon

masuk dan telepon keluar.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Pemakaian Telepon.
Prosedur 1. Petugas operator mengucapkan salam, selamat pagi, siang, sore,

dan malam
2. Petugas Operator menerima telepon masuk dan menyambungkan
ke Extension yang dituju
3. Petugas operator menyambungkan telepon yang diminta oleh
Direktur, Perawat, dan Karyawan ke nomor yang dituju.
Unit Terkait Semua Unit Kerja Rumah Sakit
68

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan nomor

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengadaan Kartu

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik.

Prosedur 1. Setiap pasien yang pertama kali berkunjung untuk mendapatkan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memperoleh

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Unit Terkait 3. Unit Pelayanan Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Fasilitas dan Peralatan Rekam Medik.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam prosedur

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Keamanan dan Kerahasiaan Rekam

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan 1. Memudahkan pengenalan terhadap berkas rekam medik

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Identifikasi Rekam Medik

b. Simbol Wabah / KLB

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Unit Terkait 1. Dokter yang Merawat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pemberian kode

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Fasilitas dan Peralatan Rekam Medik

Prosedur 1. Formulir rekam medik yang dipergunakan berukuran folio

Unit terkait 1. Unit Pelayanan Rawat Inap

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan 1. Agar terjaga kelengkapan berkas rekam medik pasien.

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Unit Terkait 1. Dokter yang Merawat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Tujuan Agar tercapai tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam

Prosedur 1. Berkas rekam medis yang pengisian dan kelengkapannya kurang,

Unit Terkait 1. Petugas penunjang medis

RS. NATAR MEDIKA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Ulirian Desianna Silaen, MRS

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pemberian indeks

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam

Prosedur 1. Pemberian indeks dilakukan oleh petugas bagian rekam medik

Unit Terkait 1. Pelayanan Medik

Tujuan Untuk kelengkapan berkas rekam medik dan menjaga mutu

Unit Terkait Unit Pelayanan Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Unit Terkait 1. Dokter yang Merawat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Administrasi dan Pengelolaan Rekam

Unit Terkat 1. Dokter yang Merawat

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Uliria Desianna Silaen, MARS

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengambilan dan