PEDOMAN

PENGELOLAAN INFORMASI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pengelolaan Informasi di
RSU Bhakti Rahayu Surabaya ini dapat selesai disusun.
Pedoman ini merupakan acuan dalam pengelolaan informasi di RSU Bhakti Rahayu
Surabaya.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pengelolaan Informasi
RSU Bhakti Rahayu Surabaya.

Surabaya, 18 Juli 2022

dr. Gde Yudha

Kurniawan Nik :
19680321202010194

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU SURABAYA

NOMOR: 029/SK/DIR/RSUBR.TBN/VII/2022 TENTANG

PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI

RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU SURABAYA

Menimbang : a. bahwa proses manajemen informasi diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
b. bahwa informasi harus dapat dikelola dengan aman dan efektif
oleh rumah sakit
c. bahwa sehubungan dengan poin a dan b di atas perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang
Pedoman Pengelolaan Informasi RSU Bhakti Rahayu
Surabaya

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI No. 46 tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan;
5. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
6. Permenkes RI No. 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit;
7. Permenkes RI No. 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit

ii
 8. Permenkes RI No. 92 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Komunikasi Data Dalam Sistem Informasi Kesehatan
Terintegrasi

9. Permenkes RI No. 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI RSU BHAKTI

RAHAYU SURABAYA.
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Pedoman Pengelolaan
Informasi RSU Bhakti Rahayu Surabaya
KEDUA : Pedoman Pengelolaan Informasi RSU Bhakti Rahayu Surabaya
merupakan acuan bagi pelaksanaan pengelolaan informasi di RSU
Bhakti Rahayu Surabaya, meliputi:
1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi
2. Mengembangkan sistem informasi manajemen
3. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang
diperlukan
4. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi
5. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada
publik
6. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi
7. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk
peningkatan kinerja
KETIGA : Pedoman Pengelolaan Informasi RSU Bhakti Rahayu Surabaya
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
Keputusan Direktur ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

iii
 Ditetapkan di :
SurabayaPada Tanggal : 27
Juli 2022
RSU Bhakti Rahayu Surabaya

Direktur: dr. Gde Yudha Kurniawan

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................i
KEPUTUSAN DIREKTUR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI...............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................4
BAB II PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.......................................................7
BAB III TATALAKSANA PELAYANAN.....................................................................8
BAB IV TEKNOLOGI INFORMASI SIM RS............................................................24
BAB V PENUTUP...........................................................Error! Bookmark not defined.

iii
Lampiran : Keputusan Direktur RSU Bhakti RahayuSurabaya

Nomor : 029/SK/DIR/RSUBR.TBN/VII/2022
Tanggal : 27 Juli 2022

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan organisasi yang padat karya/profesi, padat modal dan
padat teknologi serta informasi yang dihasilkan sangat beragam sehingga dibutuhkan
pengelolaan yang serius mulai dari data yang diperoleh, diproses hingga informasi yang
dihasilkan. Informasi merupakan sumber daya yang berharga bagi suatu organisasi.
Berbagai kegiatan operasional dan pengambilan keputusan tergantung dari informasi
yangn tersedia. Dukungan informasi yang memadai dapat mengurangi ketidakpastian dan
resiko yang salah. Informasi yang salah mengakibatkan perencanaan yang salah.
Perencanaan salah mengakibatkan penanggulangan yang salah. Berarti data yang salah
mengakibatkan pemborosan biaya, tenaga, sarana dan waktu. Oleh karena itu, harus
diupayakan agar kesalahan data dapat dikurangi sekecil mungkin.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan informasi dan data untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan informasi dan data
memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan
memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Karena itu,
kumpulan informasi dan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit. Jenis informasi dan data yang dikumpulkan di rumah
sakit bisa jadi jumlahnya cukup banyak dan pengumpulan datanya serta pengelolaannya
bersifat terus – menerus.
Data adalah kumpulan informasi yang diperoleh dari suatu pengamatan, dapat
berupa angka, lambang atau sifat. Menurut Webster New World Dictionary, pengertian
data adalah things known or assumed, yang berarti bahwa data itu sesuatu yang diketahui
atau dianggap. Diketahui artinya yang sudah terjadi merupakan fakta (bukti). Data dapat
memberikan gambaran tentang suatu keadaan atau persoalan. Data bisa juga didefinisikan

4
sebagai sekumpulan informasi atau nilai yang diperoleh dari pengamatan (observasi)
suatu objek.
Data yang baik adalah data yang bisa dipercaya kebenarannya (reliable), tepat
waktu dan mencakup ruang lingkup yang luas atau bisa memberikan gambaran tentang
suatu masalah secara menyeluruh merupakan data relevan. Suatu data berfungsi untuk
membuat keputusan terbaik dalam memecahkan masalah, dapat dijadikan sebagai dasar
suatu perencanaan atau penelitian, dijadikan sebagai acuan dalam setiap implementasi
suatu kegiatan dan terakhir data juga dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi. Suatu data
dapat diibaratkan sebagai dasar perencanaan atau riwayat segala tindakan yang sudah
dilakukan. Inilah mengapa hampir dalam semua aspek kehidupan melibatkan suatu data.
Manajemen data adalah aktivitas manajerial yang menggunakan teknologi sistem
informasi dalam menjalankan tugas pengelolaan data organisasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi rumah sakit.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang
terkumpul dibanding rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya
dibutuhkan teknologi dan atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah
sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.
Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit
dan peningkatan mutu. Oleh karena itu, rumah sakit perlu mempunyai pengelolaan data
dan informasi yang didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Diharapkan dengan diterbitkannya pedoman ini, dapat
meningkatkan ketepatan dalam pengelolaan informasi yang akan dijadikan dasar bagi
rumah sakit dalam menentukan kebijakan selanjutnya.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program mutu.

5
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan untuk staf pemberi layanan kesehatan dalam mengelola data di
RSU Bhakti Rahayu Surabaya.
b. Menyeragamkan cara pengelolaan data di RSU Bhakti Rahayu Surabaya.
c. Memudahkan proses analisa data dan pengambilan keputusan.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pengelolaan informasi dan data ini digunakan sebagai acuan dalam manajemen
data oleh seluruh unit kerja, yaitu:

1. Instalasi Gawat Darurat 14. Klaimer

2. VK 15. Case Manager
3. Rawat Inap 16. IT
4. Rawat Jalan 17. Keuangan
5. Pemeriksaan Kesehatan 18. Kasir
6. Unit Perawatan Intensif 19. SDM
7. Unit Bedah Sentral 20. Linen
8. Radiologi 21. Teknisi
9. Laboratorium 22. Logistik
10. Gizi 23. Kebersihan
11. Instalasi Farmasi 24. Supir
12. Rekam Medis 25. Diklat
13. Admisi 26. Keamanan

Pelaksanaan pengelolaan informasi di RSU Bhakti Rahayu Surabaya meliputi hal

– hal berikut:
1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi
2. Mengembangkan sistem informasi manajemen
3. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan
4. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi
5. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik
6. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi
7. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja

7
 BAB III
KEBIJAKAN

1. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari: pengumpulan, validasi, analisis
pelaporan, dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS.
2. RSU Bhakti Rahayu Surabaya memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang - undangan saat melakukan publikasi data;
3. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi
meliputi, data dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit,
dan Indikator Mutu Prioritas Unit;
4. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi dari
pelaporan insiden keselamatan pasien;
5. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi hasil
pengukuran budaya keselamatan;
6. RSU Bhakti Rahayu Surabaya melakukan integrasi seluruh data diatas baik di tingkat
rumah sakit dan unit kerja meliputi pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi, dan
publikasi indikator mutu;
7. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi untuk
data Surveilans Infeksi;
8. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan informasi untuk
data Kecelakaan Kerja;
9. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menjaga keamanan dan kerahasiaan data serta
memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
10. Rumah sakit dalam membangun sistim informasi harus membuat perencanaan sistem
manajemen informasi, tentang operasional dan pelayanan rumah sakit dengan
melibatkan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
11. Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan,
sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif
antara pemberi pelayanan.
12. Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam
peraturan perundangan misalnya rahasia kedokteran.

8
13. Strategi manajemen informasi rumah sakit harus berpedoman pada prioritas
kebutuhan informasi dari sumber-sumber memengaruhi dan kemampuan
mengimplementasikan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan,
ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya serta
meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah sakit.
14. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen
informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktivitas seluruh unit
kerja dan pelayanan rumah sakit.
15. Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit.
16. Data dan informasi dilaporkan secara tepat waktu sesuai dengan jadwal yang
disepakati.
17. Rumah sakit menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki sumber
daya manusia yang terdiri atas kepala unit serta staf dengan kualifikasi analisis
sistem, hardware, dan pemeliharaan jaringan.

9
 BAB IV
TATALAKSANA

4.1 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan

informasi yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari:
pengumpulan, validasi, analisis pelaporan, dan publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal RS. RSU Bhakti Rahayu Surabaya
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang -
undangan saat melakukan publikasi data;
4.1.1 Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit lebih baik. Data dikumpulkan pada form dalam format microsoft excel dan
atau Sistem Manajemen Data Akreditasi (SISMADAK)
a. Pelaksana Pengumpulan Data Mutu
Pengumpulan data dilaksanakan dengan berbasis oleh pengumpul data di
masing-masing unit kerja dengan kualifikasi:
1) Ditunjuk di dalam SK Penetapan Pengumpul Data dari masing – masing unit kerja
2) Telah mengikuti pelatihan PMKP internal
b. Langkah-langkah pengumpulan data
Setiap data yang akan dikumpulkan harus berpedoman pada masing – masing
kamus/ profil indikator.
1) Tentukan besar sampel dari setiap indikator yang akan dikumpulkan
datanya dengan melihat Tabel Slovin atau Krejcie Morgan sesuai dengan
ketentuan sampel yang tertera di dalam kamus/ profil indikator.
2) Kumpulkan data setiap indikator dari sumber data yang sudah ditentukan
pada kamus/ profil indikator.
3) Catat/entry data dalam form pengumpulan data (form ceklis harian), kamus/
profil indikator.
4) Sampel yang telah terpenuhi, dijumlahkan masing-masing data numerator
dan denumerator.
5) Tentukan capaian indikator sesuai formula perhitungan yang tertera pada
kamus/ profil indikator.

10
 6) Catat nilai capaian pada form rekap data indikator mutu
4.1.2 Validasi
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu data
dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data merupakan
proses mengukur keakuratan data. Keabsahan dan ketepercayaan
pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program peningkatan
mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan
bermanfaat. Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data antara lain
meliputi:
1) Pelaksana Validasi Data
Validasi data dilaksanakan oleh Kepala Unit. Validator ditetapkan
dengan SK Direktur RSU Bhakti Rahayu Surabaya.
2) Setiap data harus divalidasi, jika:
1. Pengukuran indikator mutu baru;
2. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website
rumah sakit ataumedia lain;
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses
agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator;
4. Bila terdapat perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
5. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
6. Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan
baru.
3) Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah

11
 pencatatan, kasus, atau data lainnyasangat kecil jumlahnya;
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;

12
 4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik;
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi; koleksi
sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
4) Langkah - langkah melakukan validasi data, yaitu:
1) Validator mengumpulkan ulang data sesuai dengan cara mengumpulkan data
sesuai dengan profil indikator. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
2) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
3) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik, Jika kesamaan hasil yang didapatkan ≥ 90 maka akurasi
data dapat disimpulkan baik;
4) Jika kesamaan hasil yang didapatkan ≤90%, maka validator bersama pengumpul
data mencari tahu alasannya dan didiskusikan untuk menyamakan persepsi. jika
elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi; koleksi
sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
5) Hasil validasi didokumentasikan dalam bentuk laporan validasi sesuai dengan
form validasi data mutu yang telah ditetapkan.
4.1.3 Analisa
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
a. Analisis data yang dilakukan, yaitu:
1) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional;

13
 3) Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan;
4) Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
b. RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan metode atau teknik statistik sebagai
berikut untuk mendukung pelaksanaan analisis data, yaitu:
1) Run chart: juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu
Digunakan untuk:
 Memahami gambaran umum suatu proses
 Trend dan shift/pergeseran dalam proses
 Variasi dari waktu ke waktu
 Untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke
waktu
2) Histogram
 Data ditampilkan dalam grafik.
 Mudah untuk melihat trend
 Easy to “eye-ball”
 Tidak ideal untuk analisis statistik
c. Pimpinan unit kerja melakukan upaya perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu dengan metode PDSA.
1) Setelah menetapkan pengukuran mutu, dilengkapi dengan profil indikator maka
dilakukan proses pengumpulan data. Pengumpulan data dilakukan secara manual
oleh pengumpul data di ruangan masing-masing. Setiap bulan akan mendapatkan
capaian mutu di unit, yang dibandingkan terhadap standar. Jika data mencapai
standar, maka dipertahankan.
2) Selanjutnya jika pencapaian indikator mutu menurun dibandingkan sebelumnya,
maka untuk dilakukan PDSA untuk redisain sebagai upaya untuk meningkatkan
capaian di bulan berikutnya.

14
 d. Adapun tahap dari pelaksanaan PDSA dijelaskan berikut ini:
1) Plan (PDSA) pada tahap ini tim akan membuat rencana untuk perbaikan dengan
berdasarkan 5 W (dan pelaksanaan solusi dengan metode SMART)
S : Spesific
M : Measurable
A : Achievable
R : Realistic
T : Time Specific
2) Do (PDSA) Tahapan melaksanakan apa yang telah direncanakan guna menguji
perubahan. Pada tahap ini bisa dipertimbangkan apakah pelaksanaan sudah sesuai
dengan rencana ataukah akan memodifikasi rencana yang telah dibuat.
3) Study (PDSA) pelaksanaan monitoring, cek hasil dan ukur perubahan cek hasil:
 Bila outcome yang diinginkan tercapai, lakukan perbaikan yang diharapkan
 Bandingkan data yang dikumpulkan dari proses
 Cek dampak atau outcome yang tidak diharapkan
4) Action (PDSA), Implementasikan
 Jika improvement tercapai, standarisasi proses, misalnya:
- Buat SPO
- Buat dokumen dan berdayakan
- Latih staf (sosialisasi/pelatihan)
 Jika improvement tidak tercapai, ulang kembali siklus PDSA
 Untuk kedua situasi di atas, lanjutkan monitor proses untuk identifikasi
improvement lebih lanjut
4.1.4 Pelaporan Indikator Mutu
Unit kerja melakukan pengumpulan data dan analisa data. Data dilaporkan ke
Komite Mutu paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Komite Mutu akan melakukan
rekapitulasi data dari unit kerja. Hasil rekapan data akan dianalisis dan dilengkapi dengan
trend data, penyebab terjadinya dan rekomendasi, hasil analisis ini dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit dan Direktur PT Bhakti Rahayu setiap tiga bulan sekali. Direktur
akan memberikan rekomendasi kepada unit kerja sebagai bentuk tindak lanjut dari data
yang dilaporkan oleh unit kerja terkait dan Komite Mutu. Direktur, Kabag, Kasubag

15
beserta Komite Mutu akan melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program
PMKP di unit kerja.
4.1.5 Publikasi Indikator Mutu
Data Indikator Mutu di RSU Bhakti Rahayu Surabaya dipublikasikan dengan
beberapa cara yaitu:
a. Penyampaian data mutu ke unit kerja adalah proses menginformasikan/
mensosialisasikan capaian data indikator mutu kepada unit kerja. Dilakukan pada
rapat rutin Komite Mutu dengan seluruh pimpinan unit kerja setiap bulan.
b. Penyampaian data mutu ke staf di unit kerja. Bentuk informasi yang diberikan berupa
grafik dan analisa datanya. Waktu penyampaian data dilaksanakan setiap triwulan.
Grafik analisa data ditempelkan di storyboard dan disampaikan dalam rapat staf oleh
pimpinan unit kerja.
1) Data mutu dalam bentuk grafik yang sudah dianalisa oleh Komite Mutu
disampaikan ke unit kerja terkait.
2) Data mutu dijelaskan oleh Komite Mutu kepada pimpinan unit sesuai dengan
jumlah dan jenis indikator yang ada di unit kerja tersebut.
3) Pimpinan unit kerja menjelaskan hasil capaian data indikator mutu kepada staf
dalam rapat staf.
4) Pimpinan unit menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan oleh Komite Mutu
c. Publikasi melalui website RSU Bhakti Rahayu Surabaya
d. Menyediakan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan alur dan peraturan perundang-undangan.
4.2 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan
informasi meliputi, data dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit, dan Indikator Mutu Prioritas Unit;
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
meliputi:
a. Indikator Nasional Mutu (INM), yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS), mencakup:
1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien minimal 1 (satu) indikator setiap sasaran

16
 2) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas minimal 1 (satu) indikator
3) Indikator sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI) minimal 1 (satu) indikator
4) Indikator terkait Perbaikan Sistem minimal 1 (satu) indikator
5) Indikator terkait Manajemen Risiko minimal 1 (satu) indikator
6) Indikator terkait Penelitian Klinis dan Program Pendidikan Kedokteran minimal
1 (satu) indikator (jika ada)
c. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit), adalah indikator prioritas yang khusus
dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 (satu) indikator.
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama 1
(satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator mutu
baik Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) maupun Indikator Mutu Prioritas
Unit (IMP-Unit) dilengkapi dengan profil indikator.
4.3 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan
informasi dari Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien;
Data Insiden Keselamatan Pasien yang dilaporkan di RSU Bhakti Rahayu
Surabaya terdiri dari beberapa jenis insiden, yaitu:
a. Kondisi Potensial Cidera Serius (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel.
b. Kejadian Nyaris Cidera (near-miss atau hampir cidera) atau KNC adalah adanya
insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien. Kejadian nyaris cidera
meliputi:
1) Semua kejadian salah obat, yang belum sampai terpapar ke pasien.
2) Semua kesalahan medis (medical error) yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menimbulkan cidera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cidera pada pasien.
e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
Kejadian Sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal – hal berikut ini:

17
1) Kematian
2) Cidera permanen
3) Cidera berat yang bersifat sementara/reversible
Kejadian sentinel di RSU Bhakti Rahayu Surabaya mencakup:
1) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari IGD;
2) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
3) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
4) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan;
5) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa ijin) dari unit perawatan (termasuk IGD),
yang menyebabkan kematian, cidera permanen, atau cidera sementara derajat
berap pada pasien tersebut;
6) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rhesus, kelompok darah
lainnya);
7) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cidera permanen, atau
cidera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan atau layanan dalam lingkungan rumah sakit;
8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cidera permanen, atau
cidera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
9) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
10) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
tindakan invasif, termasuk operasi;
11) Hiperbilirubinemia neonatal berat (>30mg/dL);
12) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
13) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
14) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cidera permanen atau cidera sementara derajat berat.

18
 Komite mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut
dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak
melebihi 45 hari.
4.4 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan
informasi hasil pengukuran budaya keselamatan;
Pengukuran budaya keselamatan (survey budaya keselamatan pasien)
dilaksanakan oleh Subkomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap tahun dengan
mengukur 12 dimensi keselamatan pasien sebagai berikut:
a. Persepsi
b. Frekuensi pelaporan
c. Supervisi
d. Pembelajaran organisasi
e. Kerjasama intra-bagian
f. Keterbukaan dan komunikasi
g. Timbal balik kesalahan
h. Sanksi kesalahan
i. Staf/pegawai
j. Dukungan manajemen
k. Kerjasama antar bagian
l. Pemindahan dan pergantian
4.5 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan
informasi untuk data Surveilans Infeksi
Data surveilans infeksi yang diukur di RSU Bhakti Rahayu Surabaya, antara lain:
a. Phlebitis
b. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
c. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
d. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
e. Hospital Acquired Pnumonia (HAP)
f. Decubitus
Data surveilans akan digabungkan dengan data program kerja PPI lainnya menjadi
laporan PPI. Pelaksanaan kegiatan penyusunan laporan PPI meliputi:

19
a. Melakukan surveilans dengan metoda target ke unit yang telah ditetapkan, yaitu:
ruang rawat inap, rawat jalan, HCU, Perinatologi;
b. Melakukan observasi langsung dalam penerapan kewaspadaan standar dan transmisi
dengan mencatat dalam formulir monitoring;
c. Berkoordinasi dengan unit – unit dalam kaitan pelaksanaan program;
d. Melakukan audit kepatuhan kebersihan mencuci tangan di unit (target surveilans);
e. Memberi edukasi di unit terkait;
4.6 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menggunakan pengelolaan data dan
informasi untuk data Kecelakaan Kerja
Ketentuan dalam pelaporan kecelakaan kerja di RSU Bhakti Rahayu Tabanam, sebagai
berikut:
a. Apabila terjadi kecelakaan kerja di unit kerja, maka harus segera dilaporkan kepada
kepala unit;
b. Unit kerja mengisi formulir laporan awal insiden kecelakaan kerja;
c. Unit kerja melaporkan insiden kecelakaan kerja ke Subkomite Manajemen Risiko
dan K3RS dalam waktu paling lama 2x24 jam;
d. Untuk kejadian KTD dan sentinel, Subkomite Manajemen Risiko dan K3RS
membentuk tim investigasi untuk analisa selanjutnya;
e. Laporan hasil investigasi diberikan kepada direktur serta unit kerja terkait untuk
ditindaklanjuti;
f. Unit kerja wajib melaksanakan perbaikan sesuai hasil investigasi;
g. Unit kerja merekapitulasi semua insiden kecelakaan kerja yang terjadi di unitnya
setiap bulan dan dikirimkan ke Subkomite Manajemen Risiko dan K3RS;
h. Subkomite Manajemen Risiko dan K3RS merekapitulasi semua jenis insiden
kecelakaan kerja setiap bulannya dan melaporkannya kepada direktur.
4.7 RSU Bhakti Rahayu Surabaya menjaga keamanan dan kerahasiaan data serta
memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah
sakit di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
Data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit diberikan secara
offline dan online dimana data secara offline dapat berupa pengiriman data rumah sakit
ke badan/pihak lain di luar rumah sakit dalam bentuk tertulis. Data yang diberikan secara

20
online bisa melalui aplikasi atau website tertentu yang berhubungan dengan badan/pihak
di luar rumah sakit, misal SIRS online dan RS online.
4.8 Rumah sakit dalam membangun sistim informasi harus membuat perencanaan
sistem manajemen informasi, tentang operasional dan pelayanan rumah
sakit dengan melibatkan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Rumah sakit dalam membuat perencanaan sistem manajemen informasi
melibatkan Profesional Pemberi Asuhan (PPA), ketua komite, kepala bagian, kepala
subbagian, serta para kepala unit.
4.9 Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang
diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan
komunikasi efektif antara pemberi pelayanan.
4.10 Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan
dalam peraturan perundangan misalnya rahasia kedokteran.
4.11 Strategi manajemen informasi rumah sakit harus berpedoman pada
prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber memengaruhi dan
kemampuan mengimplementasikan sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia
serta tekhnikal lainnya serta meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang
ada di rumah sakit.
4.12 Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses
manajemen informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan
aktivitas seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit.
4.13 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit.
Kumpulan data informasi yang digunakan untuk mendukung asuhan pasien serta
manajemen rumah sakit, antara lain:
a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien (Laporan Komite Mutu)
b. Data surveilans infeksi (laporan PPI)
c. Data pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
d. Data survey budaya keselamatan pasien
e. Data kecelakaan kerja (laporan K3RS)

21
Data dianalisis dan dibuat rencana tindak lanjut yang bertujuan memperbaiki pelayanan
rumah sakit.
4.14 Data dan informasi dilaporkan secara tepat waktu sesuai dengan jadwal
yang disepakati.
4.15 Rumah sakit menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki
sumber daya manusia yang terdiri atas kepala unit serta staf dengan kualifikasi
analisis sistem, hardware, dan pemeliharaan jaringan.
SIMRS di RSU Bhakti Rahayu Surabaya dikelola oleh unit IT. Penerapan
Teknologi Informasi secara mutlak digunakan untuk pelayanan SIM-RS di RSU Bhakti
Rahayu Surabaya. Hal ini digunakan untuk merancang dan mengelola hasil
keluaran/output dalam upaya memberikan informasi bagi pasien, Elektronik Rekam
Medis (ERM), staf dan kinerja rumah sakit secara menyeluruh. SIM RS dengan
Teknologi informasi ini diharuskan mengikuti antara lain:
a. Perkembangan sumberdaya rumah sakit.
SIM RS memiliki kemampuan langsung mengakomodir perkembangan sumber daya
RS seperti perkembangan unit layanan dan lain-lain yang langsung terintegrasi ke
seluruh layanan sistem informasi RS.
b. Perkembangan teknologi informasi.
c. SIM RS mudah untuk dilakukan pemuktahiran seiring perkembangan teknologi
informasi, kompetibel dengan hardware dan software pendukung kerja SIM RS
sehingga tidak menjadi hambatan saat pengoperasaian SIM RS.
d. Kemampuan memberikan layanan sesuai misi RSU Bhakti Rahayu Surabaya.
e. Akses teknologi informasi kesehatan.
SIM RS memiliki teknologi informasi yang memiliki jejaringan yang komprehensif
untuk dapat digunakan oleh seluruh elemen yang terkait dengan pemberi dan
penerima jasa pelayanan kesehatan.
f. Upaya menciptaan komunikasi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan.
SIM RS mampu menjadi jalur informasi yang efektif dan memberi informasi yang
mendukung dalam memberikan pelayanan medis terhadap pasien RS yang tepat

Teknologi Sistem Informasi

Sistem teknologi informasi komunikasi dibangun dengan sarana & prasarana
berbasis teknologi informasi untuk memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses

22
pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat. Standar sarana dan
prasarana SIM RS adalah memiliki komponen – komponen berikut ini:
a. Komponen input dan output
Komponen input adalah media untuk menangkap data yang akan dimasukkan ke
dalam sistem, seperti seperangkat komputer, printer, dan scanner
b. Komponen teknologi
Teknologi merupakan aplikasi yang digunakan dalam sistem informasi teknologi
digunakan untuk menerima input, pengolahan, menyimpan dan mengakses data,
menghasilkan dan mengirimkan output, dan membantu pengendalian dari sistem
secara keseluruhan
c. Komponen basis data
Basis data (database) merupakan kumpulan data yang saling berkaitan dan
berhubungan satu dengan yang lain, tersimpan di perangkat keras komputer dan
menggunakan perangkat lunak untuk memanipulasinya. Data perlu disimpan dalam
basis data untuk keperluan penyediaan informasi lebih lanjut. Data di dalam basis
data diorganisasikan sedemikian rupa supaya informasi yang dihasilkan berkualitas.
Organisasi yang basis data yang baik juga berguna untuk efisiensi kapasitas
penyimpanannya. Basis data diakses atau dimanipulasi menggunakan perangkat
lunak paket yang disebut DBMS (Database Manajemen System) yang dalam hal ini
menggnakan DBMS MS SQL Server.
d. Komponen Jaringan Komputer dan Internet
Komponen Jaringan Komputer dalam hal ini Local Area Network (LAN) dan Internet
merupakan teknologi informasi yang menjadi topologi dan lapisan jalur komunikasi
data dan informasi komputerisasi digital yang menjadi standar terpenting terbangun
disamping komponen lain dalam Pelayanan SIM RS. Topologi jaringan
menggunakan Topologi Star sistem Client Server dan dengan melibatkan minimal 2
(dua) Internet Service Provider untuk komunikasi data melalui pihak ekternal seperti
kebutuhan bridging dan pelayanan informasi ke pihak eksternal.

e. Komponen Kontrol
Banyak hal yang dapat merusak sistem informasi, seperti bencana alam, api,
temperatur, air, debu, kecurangan, kegagalan sistem itu sendiri, ketidakefisienan, dan

23
 sabotase. Beberapa pengendalian perlu dirancang dan diterapkan untuk meyakinkan
bahwa hal yang dapat merusak sistem dapat dicegah ataupun bila terlanjur terjadi
kesalahan dapat langsung cepat diatasi. Standar komponen kontrol ini meliputi:
- Keamanan akses ruang pelaksana SIM RS dan ruang server. Dengan memberikan
hak akses masuk keruangan Pelaksana SIM RS dan server bagi petugas kusus
atau dengan pengawasan unit IT SIM RS bagi setiap orang yang berkepentingan
ke ruang tersebut
- Keamanan Akses masuk aplikasi SIM RS yang menggunakan hak akses masuk
dengan ID dan Password login personal berdasarkan surat keputusan direktur
tentang hak akses SIM-RS.
- Menggunakan Anti Virus dan keamanan sistem dan internet pada Server dan
komputer client di setiap unit-unit layanan yang melakukan pengelolaan data
pelayanan rumah sakit untuk keamaan data dan file SIM-RS.

Pengelolaan Informasi Efektif

Menerapkan aplikasi berbasis komputer SIM RS dengan sistem pengelolaan basis
data dengan teknologi Database Managemet Sistem (DBMS) dan berbasis client server,
SIM RS akan memiliki kemampuan antara lain:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi yang dapat dimanfaatkan untuk kegiatan
pelayanan data dan informasi dengan lebih produktif, transparan, tertib, cepat,
mudah, akurat, terpadu, aman dan efisien, khususnya membantu dalam
memperlancar dan mempermudah pembentukan kebijakan dalam meningkatkan
sistem pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang penyelenggaraan Rumah Sakit
Umum Bhakti Rahayu.
b. Kemudahan pemuktahiran SIM-RS meliputi pemuktahiran basis aplikasi dan
hardware penunjang aplikasi.
Kemudahan dalam integrasi dengan pihak luar meliputi bridging dengan aplikasi
pelayanan BPJS, Pemerintah maupun swasta yang sangat dibutuhkan di era pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional sehingga
memberikan kemudahan dalam pelayanan data dan informasi.

24
 BAB V
DOKUMENTASI

5.1 Profil Indikator

JUDUL INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN Regulasi yang mendasari

DIMENSI MUTU Efektif, efisien, dapat diakses, berfokus pada pasien, adil,
dan aman.

TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

JENIS INDIKATOR Input/Proses/Output

SATUAN Persen
PENGUKURAN

NUMERATOR
(PEMBILANG)
DENOMINATOR
(PENYEBUT)
TARGET
PENCAPAIAN

KRITERIA Inklusi dan eksklusi

FORMULA
Numerator
Denominatorx 100%
METODE
PENGUMPULAN
DATA
SUMBER DATA

INSTRUMEN
PENGAMBILAN DATA

BESAR SAMPEL

25
CARA
PENGAMBILAN
SAMPEL

PERIODE Harian/Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PENYAJIAN DATA Tabel
Run Chart

PERIODE ANALISIS Bulanan, Tiga Bulanan, Semesteran, Tahunan

DAN PELAPORAN
DATA
PENANGGUNG
JAWAB

5.2 Form Pengumpulan Data

26
5.3 Plan – Do – Study – Action (PDSA)

PROBLEM
STEP
PLAN  Saya berencana:

 Saya berharap:

 Tindakan:

DO Apa yang anda amati?

CHECK / Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
STUDY 
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Follow-up dan rencana lanjutan


27
5.4 Form Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN DAN

RISIKO RUMAH SAKIT
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Kode RS :
DATA RUMAH SAKIT *diisi oleh TKPRS
Kepemilikan Rumah Sakit: □ Pemerintah Pusat□ Pemerintah daerah (prov/Kab/Kota) □TNI/Polri
□ Swasta□ BUMN/BUMD
Jenis Rumah Sakit: □ RS umum□RS khusus (RSIA/RS Paru/RS Mata/RS Orthopedi/RS
Jantung/RS Jiwa/RS Kusta/RS Khusus lainnya
TipeRS : □A □B□C □D
Kapasitas tempat tidur : ..............................
Propinsi (lokasi RS) TT
Tanggal Laporan Insiden: di kirim ke KKP-
RS :

II. DATA PASIEN *Insiden KP

Nama : ..............................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : ..................................................

Umur : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun
> 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta BPJS Perusahaan
Tanggal Masuk RS : ..................................................Jam .................................................
III. RINCIAN KEJADIAN *Insiden KP, Kerja, Risiko

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .................................................................... Jam ...............................................
2. Insiden : ........................................................................................................................

28
3. Kronologis Insiden
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden :

KejadianPotensial Cedera/KPC
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera/KTC
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)

29
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7.Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................................................................................................(sebutkan)
Tempat pasien berada)
9.Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab........................................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

30
 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari :.............................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Pembuat : Penerima :
Laporan ................................... Laporan/Atasan ...................................
: :
Paraf Paraf
................................... ...................................
: :
Tgl. Lapor Tgl. Terima
................................... ...................................

IV. INVESTIGASI SEDERHANA: * Dilakukan atasan pelapor untuk Insiden

Keselamatan grading biru dan hijau
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

31
 Penyebab Langsung Insiden
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Rekomendasi Penanggung Tanggal
Jawab Koordinasi dan TT

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab Koordinasi dan TT

Tgl Mulai Investigasi: Tgl. Selesai Investigasi: TT:

TKPRS Investigasi Lengkap: Ya/ tidak Tanggal:

Diperlukan investigasi lebih lanjut: ya/tidak
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
V. TIPE INSIDEN
Insiden :
Tipe Insiden :
Sub tipe Insiden :

32
VI. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
1. Penyebab Langsung :* bisa lebih dari satu faktor Kontributor

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Akar penyebab Masalah :* bisa lebih dari satu

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Action plan PIC Verifikasi

No Tgl

33
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM INSIDEN KESELAMATAN DAN
RISIKO RUMAH SAKIT

1. Romawi I : diisi oleh TKPRS untuk pelaporan ke KNKP

2. Romawi II : diisi oleh unit kerja untuk kejadian keselamatan pasien
Nama : ditulis dengan inisial
No MR : sesuai dengan no rekam medis, Ruangan : ditulis tempat
dirawat
Umur : Pakai tanda rumput
Penanggung jawab : pakai tanda rumput
Tanggal masuk RS : 00/00/200... Jam : 00 :00 wita
3. Romawi III :
a. Tanggal : 00/00/2000 jam : 00:00 wita
b. Insiden : ditulis jenis kejadian
c. Kronologis : ditulis berupa narasi yang singkat dan jelas
mengnai j
d. jenis kejadian dan seterusnya sampai no 14 : pakai tanda rumput dan
bila pilihannya lain-lain baru ditulis.
e. Pembuat dan penerima laporan: ditulis nama jelas .
Paraf : tandatangan pendek
Tgl lapor dan tgl terima : 00/00/200...
4. Romawi IV : Investigasi sederhana dan grading diisi oleh PS officer atau
atasan langsung
5. Romawi V : Diisi oleh TKPRS
6. Romawi VI : diisi oleh TKPRS

34
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
(EXTERNAL)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisis penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisis. Segera kirimkan laporan ini langsung ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

I. DATA RUMAH SAKIT:

Jenis Rumah Sakit:
 Pemerintah / ABRI
 Swasta

Tipe RS:
 Umum
 Khusus
 Lain-lain
Kapasitas tempat tidur...........................................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ……………………………………………………………
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS: …………………………………

II. DATA PASIEN

Umur* :
 0 - 1 bulan
 > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun
 > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun
 > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin
 Laki-laki

35
  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi
 Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS …………………………………Jam …………………….

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………………………….. Jam …………..........
2. Insiden : ……………………………………………………………….
3. Grading :……………………………………………………………….
4. Kronologis Insiden : ………………………………………………………....
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
5. Jenis Insiden*
 Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)
 Sentinel (sentinel event)
 Kejadian Tidak Cedera /KTC
 Lain-lain...................................................................(sebutkan)
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...................................................................(sebutkan)
7. Insiden terjadi pada*:
 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
8. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan

36
  Pasien IGD
 Lain-lain......................................................................................(sebutkan)
9. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………………
10. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
………………………………………………………………………(sebutkan)
11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab............................................................................(sebutkan)
12. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
 Kematian
 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
……………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………
14. Tindakan dilakukan oleh*:
 Tim: terdiri dari..........................................................................(sebutkan)
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya..........................................................................(sebutkan)
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain?*
 Ya
 Tidak
Apabila Ya isi bagian dibawah ini
Kapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
…………………………………………………………………………………
………….….……………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………
…………………………………………
IV. TIPE INSIDEN
Insiden : ………………………………………………………………………….
Tipe insiden :…………………………………………………………………….
Sub tipe insiden : ……………………………………………………………….

37
V. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk pengisian lihat buku pedoman)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja & Faktor Tugas
f. Faktor Paslén
g. Faktor Komunikasi

1. Faktor penyebab langsung (Direct/ Proximate / Immediate Cause)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
2. Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
3. Rekomendasi / Solusi
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/ SOLUSI

38
5.5 Formulir Laporan Kecelakaan Kerja

39