PANDUAN PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2015
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan ridhoNya dengan berbekal kerja keras dan ketekunan dari
tim penyusun, Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015.

Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015 ini merupakan Panduan
bagi seluruh petugas di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo dalam melakukan
pengisian berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit
Siti Hajar.

Tidak lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yamg telah
membantu dalam penyusunan buku ini, saran dan kritik yang membangun dari semua
pihak, sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku ini dan meningkatkan kwalitas
pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.

Besar harapan kami, agar Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis 2015
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan dapat menjadi Panduan bagi petugas
dalam melaksanakan pendokumentasian di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.

Sidoarjo, Januari 2015

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................ i

SK Direktur ............................................................................................................. ii
Kata Pengantar ........................................................................................................ iv
Daftar Isi ................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1. LATAR BELAKANG ..................................................................... 1
2. TUJUAN.......................................................................................... 1
3. PENGERTIAN ............................................................................... 1
4. FORMAT REKAM MEDIS RSI SITI HAJAR .............................. 2

BAB II PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. RM 01 Surat Persetujuan Umum / General Consent 6
2. RM 02 Lembar masuk dan keluar 7
3. RM 03 Lembar penempelan surat (rujukan, keterangan dll).. 11
4. RM 04 Asesment awal medis . 11
5. RM 04.1 Asesmen keperawatan .. 11
6. RM 04.1.aAsuhan Keperawatan .. 14
7. RM 04.2 Asesmen Pasien Kritis .. 15
8. RM 04.3 Asesmen awal kebidanan . 15
9. RM 04.4 Asesmen Medis Neonatus 15
10. RM 04.4.aAsesmen Keperawatan Neonatus ... 16
11. RM 04.4.b Lembar Identifikasi Pasien . 16
12. RM 04.5 Asesmen Awal Gizi ... 17
13. RM 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi .. 17
14. RM 06 Komunikasi dengan telepon dan elektronik lain .. 20
15. RM 07 Formulir eduksi pasien dan keluarga terintegrasi . 21
16. RM 08 Obsevsi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran
cairan harian 21
17. RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan
harian neonatus .. 22
18. RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital dan keluaran cairan
harian ICU 22
 19. RM 09 Lembar obsevasi dan pemberin cairan . 23
20. RM 10 Transfer antar Unit Pelayanan 23
21. RM 10 Formulir rekonsiliasi obat .. 23
22. RM 11 Lembar medikasi .24
23. RM 12 Lembar Perencanaan Pasien Pulang 24
24. RM 13 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan 25
25. RM 14 Resume Medis 25

BAB III PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN ............................................................................... 27
1. RM.RJ 01 Formuir Pendaftaran Pasie.. ................................... 27
2. RM.RJ 02 Riwayat pengobatan rawat jalan ............................ 27
3. RM.RJ 03 Asesmen Rawat Jalan Umum ................................. 28
4. RM.RJ 03.a Asesmen Rawat Jalan Mata................................... 28
5. RM.RJ.03.c Asesmen Rawat Jalan Kulit Kelamin .................... 28
6. RM.RJ.03.d Asesmen Rawat Jalan Neurologi ............................ 29
7. RM.RJ.03.e Asesmen IGD ......................................................... 29
8. RM.RJ.0 4 Catatan Perkembangan pasien (SOAP) .................. 29
9. RM.RJ.0 5 Lembar edukasi terintegrasi rawat jalan ................. 30

BAB IV PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN REKAM MEDIS.. 31

1. LRM 1 Inform Consent (IC). ............................................ . 31
2. LRM 02 Ceklist keselamatan Pembedahan (Time Out) ............... 33
3. LRM 2.a Formulir Penandaan Lokasi Operasi ............................. 35
4. LRM 03 Sedasi ............................................................................. 35
5. LRM 04 Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan ....... 35
6. LRM 05 Hasil Observasi Pra Induksi ........................................... 36
7. LRM 06 Lembar Laporan Operasi ................................................ 36
8. LRM 07 Kajian Keperawatan Intra-Pasca Operasi ....................... 37
9. LRM 8 Clinical Pathways ............................................................. 37
10. LRM 9 Surat Perintah Masuk Rumah Sakit ............................... 37
11. LRM 10 Ringkasan Penyebab Kematian ..................................... 38
12. LRM 11 Asesmen Awal Nyeri ..................................................... 38
13. LRM 12 Assemen Keperawatan Psikiatri ..................................... 39
 14. LRM 13 Assesmen Kulit dan Kelamin ......................................... 39
15. LRM 14 Assesmen Rehabilitasi Medik ........................................ 39
16. LRM 15 Lembar Konsultasi ......................................................... 39
17. LRM 16 Form Tranfer External .................................................... 40
18. LRM 17 Rujukan Antar Instansi ................................................... 41
19. LRM 18 Persetujuan Perawatan atau Konsultasi .......................... 42
20. LRM 19 Formulir Permintaan Pelayanan Rohani ........................ 42
21. LRM 20 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan 42
22. LRM 21 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation
(DNR) ........................................................................................ 43
23. LRM 22 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal ...... 43
24. LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal ................................ 44
25. LRM 23 Persetujuan Permintaan Second Opinion ....................... 44
26. LRM 24 Penolakan Pengobatan Tindakan Kedokteran ................ 44
27. LRM 25 Informasi Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien ....... 45
28. LRM 26 Partograf ......................................................................... 45
29. LRM 27 Form Surveilans Bundle Inf. Luka Infus ........................ 45
30. LRM 28 Form Surveilans Bundle ISK ......................................... 45
31. LRM 29 Form Surveilans Bundle ILO ......................................... 46
32. LRM 30 Form Surveilans Bundle HAP ........................................ 46
33. LRM 31 Pengalihan DPJP ............................................................ 47

BAB V PEDOMAN EVALUASI ...................................................................... 48

BAB VI PENUTUP .............................................................................................. 49

LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Sistem Majemen Rumah Sakit merupakan suatu kesatuan yang utuh terdiri
dari berbagai faktor yang berhubungan / diperkirakan berhubungan satu sama lain
saling mempengaruhi, yang semuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai
tujuan.
Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam
memberi nama pasien yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk
membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam
keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan
agama pada saat pasien kritis hingga meninggal.
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem dalam
memberi nomor dalam kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan
pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien
dari kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan administrasi keuangan dan lain
lain.

2. TUJUAN
Tercipta sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar sehingga
terlaksana tertib administrasi pelayanan kesehatan.
Tercapainya tujuan pelayanan kesehatan yaitu :
o Legal (hukum)
o Financial ( keuangan)
o Research (penelitian)
o Education ( pendidikan )
o Dokumentation (dokumentasi)

3. PENGERTIAN
Rekam medis adalah kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan
perawatan kesehatannya yang dihasilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan
berdasarkan kebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai
 tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang berhubungan dengan pasien,
dan dibuat pada waktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
mengandung tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Assembling berkas rekam medis yaitu fungsi unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit berkas/dokumen rekam
medis sebelum disimpan.

4. BERKAS REKAM MEDIS RSI SITI HAJAR

Format rekam medis terdiri dari :
Rekam Medis (RM) untuk rawat inap
Rekam Medis Rawat Jalan (RM.RJ)
Lampiran Rekam Medis (LRM) Informed Consent
Lampiran Rekam Medis (LRM) Rawat Inap
Jenis Formulir Rekam Medis (FRM)
1) Rekam medis (RM)
Merupakan formulir untuk semua jenis kasus pasien rawat inap yang tersaji
dalam satu berkas Rekam Medis, Rekam medis diperoleh sebagai satu berkas
saat pasien masuk rumah sakit di sentral admisi.
RM 01 Surat Persetujuan Umum / General Consent, yang berisi
kumpulan persetujuan yaitu, peretujuan perawatan dan
pengobatan, persetuan pelepasan informasi, hak dan tanggung
jawab pasien informasi rawat inap, Privasi, informasi biaya,
kewajibn dan hak paisen.
RM 02 Lembar masuk dan keluar yang berisi data informasi pasien saat
masuk dan keluar.
RM 03 Lembar penempelan surat (rujukan, keterangan dll)
RM 04 Asesment awal medis
RM 04.1 Asesmen keperawatan
RM 04.1.a Asuhan Keperawatan
RM 04.2 Asesmen Pasien Kritis
RM 04.3 Asesmen awal kebidanan
 RM 04.4 Asesmen Medis Neonatus
RM 04.4.a Asesmen Keperawatan Neonatus
RM 04.4.b Lembar Identifikasi Pasien
RM 04.5 Asesmen Awal Gizi
RM 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
RM 06 Komunikasi dengan telepon dan elektronik lain
RM 07 Formulir eduksi pasien dan keluarga terintegrasi
RM 08 Obsevsi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan harian
RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri, dan keluaran cairan harian
neonatus
RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital dan keluaran cairan harian ICU
RM 09 Lembar obsevasi dan pemberin cairan
RM 10 Transfer Antar Unit Pelayanan
RM 11 Lembar medikasi
RM 12 Daftar Tindak Lanjut Pasien Pulang
RM 13 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan
RM 14 Resume Medis

2) Rekam Medis Rawat Jalan (RM.RJ)

Merupakan formulir untuk semua jenis kasus pasien rawat jalan yang tersaji
dalam satu berkas Rekam Medis
RM.RJ 01 Berisi identitas pasien, penanggung, cara pembayaran dan
persetujuan rawat jalan umum.
RM.RJ 02 Riwayat pengobatan rawat jalan
RM.RJ 03 Asesmen Rawat Jalan Umum
RM.RJ 03.a Asesmen Rawat Jalan Mata
RM.RJ.03.b Asesmen Rawat Jalan Gigi
RM.RJ.03.c Asesmen Rawat Jalan Kulit Kelamin
RM.RJ.03.d Asesmen Rawat Jalan Neurologi
RM.RJ 4 Pencatatan dan perencanaan terintegrasi rawat jalan
RM.RJ 5 Lembar edukasi terintegrasi rawat jalan
3) Lampiran Rekam Medis (LRM)
Merupakan formulir terpisah rawat inap berupa form yang apabila di perlukan
dan telah terisi dimasukkan dalam berkas rekam medis rawat inap sesuai
dengan urutannya, sedangkan lampiran rekam medis disiapkan di ruangan
perawatan.
Lampiran Rekam Medis terdiri atas :
LRM 01 Inform Consent (IC)
LRM 02 Ceklist keselamatan Pembedahan (Time Out)
LRM 02.a Formulir Penandaan Lokasi Operasi
LRM 03 Sedasi
LRM 04 Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan
LRM 05 Hasil Observasi Pra Induksi
LRM 06 Lembar Laporan Operasi
LRM 07 Kajian Keperawatan Intra-Pasca Operasi
LRM 08 Clinical Pathways
LRM 09 Surat Perintah Masuk Rumah Sakit
LRM 10 Ringkasan Penyebab Kematian
LRM 11 Asesmen Awal Nyeri
LRM 12 Assemen Keperawatan Psikiatri
LRM 13 Assesmen Kulit dan Kelamin
LRM 14 Assesmen Rehabilitasi Medik
LRM 15 Lembar Konsultasi
LRM 16 Form Tranfer External
LRM 17 Rujukan Antar Instansi
LRM 18 Persetujuan Perawatan atau Konsultasi
LRM 19 Formulir Permintaan Pelayanan Rohani
LRM 20 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
LRM 21 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR)
LRM 22 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal
LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal
LRM 23 Persetujuan Permintaan Second Opinion
LRM 24 Penolakan Pengobatan Tindakan Kedokteran
LRM 25 Informasi Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien
LRM 26 Partograf
 LRM 27 Form Surveilans Bundle Inf. Luka Infus
LRM 28 Form Surveilans Bundle ISK
LRM 29 Form Surveilans Bundle ILO
LRM 30 Form Surveilans Bundle HAP
LRM 31 Pengalihan DPJP

4) Formulir Rekam Medis (FRM)

Merupakan formulir terpisah yang tidak berhubungan dengan form RM,
RM.RJ,dan LRM tapi kegunaannya memberikan keterangan tentang kondisi
pasien, yang terdiri atas :
FRM.01 Surat Sehat
FRM.02 Surat Sakit
FRM.03 Surat Keterangan Sedang Dirawat
FRM.04 Surat Keterangan Berobat.
FRM.05 Surat Keterangan Hamil
FRM.06 Surat Penyataan Menanggung Selisih Biaya
FRM.07 Surat Kematian
FRM.08 Surat Kontrol atau rujukan
FRM.09 Surat Permintaan Resum Medik
 BAB II
PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

1. RM 01 Surat Persetujuan Umum / General Consent,

Pengertian :
Surat penyataan umum ini merupakan formulir yang berisi kumpulan persetujuan
yaitu, peretujuan perawatan dan pengobatan, persetuan pelepasan informasi, hak
dan tanggung jawab pasien informasi rawat inap, Privasi, informasi biaya,
kewajibn dan hak paisen UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang
harus dimengerti, dipahami dan ditanda tangani oleh pasien dan pihak
keluarga/wali. From ini digunakan untuk semua pasien baru yang masuk Rumah
Sakit (MRS).
Tujuan :
a. Untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga/wali telah mendapatkan
informasi mengenai hak dan kewajiban selama dirawat di RSI Siti Hajar
Sidoarjo.
b. Untuk menjamin keamanan pasien dan keluarga/wali selama dirawat di RSI
Siti Hajar Sidoarjo.
Tanggung Jawab pelaksanaan :
Petugas pendaftaran di Sentral Admisi (Kamar Terima Umum) rawat darurat dan
rawat inap
Mekanisme Pengisian :
a. Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, No. Identitas KTP/SIM : data diperoleh
dari pembuat pernyataan (diri saya sendiri (pasien) / istri / suami / anak / ayah/
ibu).
b. Nama, No. RM, Tempat/tgl. Lahir/Umur, Jenis Kelamin : diisi sesuai identitas
pasien.
c. Persetujuan Perawatan dan pengobatan, harus dipahami secara jelas oleh
pembuat pernyataan, dengan dibaca sendiri atau dibacakan.
d. Persetujuan pelepasan informasi harus dipahami secara jelas oleh pembuat
pernyataan dengan dibaca pasien sendiri atau dibacakan, dan mengisi nama
yang berhak menerima hasil pelayanan dan pengobatan pasien.
 e. Informasi Rawat inap, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan,
dengan dibaca sendiri atau dibacakan.
f. Privasi, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan dibaca
sendiri atau dibacakan, sebutkan dan isi nama bila ada permintaan khusus yg
tidak diijinkan.
g. Informasi biaya, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan, dengan
dibaca sendiri atau dibacakan
h. Hak dan kewajiban, harus dipahami secara jelas oleh pembuat pernyataan,
dengan dibaca sendiri atau dibacakan
i. Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal pada saat pengisian surat pernyataan.
j. Tanda tangan dan Pemberi Informasi diisi lengkap oleh petugas TPPRI atau
perawat ruangan, khususnya bagi bayi baru lahir.
k. Tanda tangan Penerima Informasi (Pasien/Wali), Saksi (Pihak Keluarga/Wali)
: dilakukan di kamar terima, untuk bayi baru lahir dilakukan di ruang
neonatus.

2. RM 02 Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit

Pengertian :
Berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Tujuan :
Untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan Rumah Sakit.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Petugas rekam medis, dokter dan perawat
Mekanisme pengisian :
a. Nama Lengkap Pasien : diisi nama lengkap pasien itu sendiri, gelar/pangkat
ditulis dibelakang namanya sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau
kartu pengenal lainnya.
b. No. RM : menggunakan sistem 1 nomor atau Unit Numbering system. Setiap
pasien hanya akan memperoleh satu nomor RM selama dia dirawat di RSI Siti
Hajar Sidoarjo. terdiri dari 8 (delapan)digit
c. No Reg Ruangan : diisi dengan nomor urut pasien masuk dalam satu bulan.
d. Pendidikan : diisi dengan pendidikan terakhir pasien.
e. Pekerjaan : diisi dengan pekerjaan/jabatan utama pasien, misalnya : pelajar,
Mahasiswa, Guru, Dosen, Manager, Buruh, Tani, Tukang becak dsb. Untuk
ibu rumah tangga, diisi dengan Ibu Rumah Tangga jangan ditulis Tidak
Bekerja.
f. Alamat : diisi alamat dimana pasien bertempat tinggal, sesuaikan dengan
alamat yang tertera di KTP.
g. Ayah/ibu : diisi nama orang tua (untuk pasien anak-anak) dan umur ayah / ibu
h. Suami/ istri : diisi nama suami/ istri pasien dan umur suami/ istri
i. Nama dan alamat keluarga yang terdekat, diisi nama, alamat dan nomor
telpon/ HP yang mudah di hubungi keluarga/kenalan di Sidoarjo,khususnya
bagi pasien luar kota.
j. Penanggung diisi umum/ BPJS/ Asuransi dengan mencoret yang tidak perlu.
Umum: membayar sendiri atau ditanggung wali, BPJS bila pasien ditanggung
oleh Asuransi BPJS, Asuransi : diisi sesuai dengan jenis asuransi yang
bertanggung jawab atas biaya perawatan pasien bila perlu tulis nomor
jaminannya.
k. Dikirim oleh diisi oleh dokter pengirim, bila dokter pengirim dari luar diisi
nama dokter pengirim dan alamatnya bila dari IGD diisi nama doker jaga dan
dengan alamat RSI Siti Hajar.
l. Jenis Kelamin : diisi laki-laki atau perempuan.
m. Tgl. Lahir : diisi tanggal pasien dilahirkan, kalau perlu lihatlah kartu
pengenal.
n. Suku / bangsa / Bahasa : diisi dengan suku asal penderita, misalnya: Jawa,
Madura, Bali, Cina, Arab, dll Apabila perkawinan campuran, diisi dengan
suku ayahnya / bangsa: sesuai kewarganegaraan pasien / bahasa yang
digunakan sehari-hari sebagai bahasa resmi
o. Agama : diisi sesuai agama yang dianut : Islam, Kristen, Khatolik, Hindu,
Budha.
p. Masuk RS :diisi tanggal, jam, ruang, kelas
q. Pindah Ruang : diisi tanggal, jam, Kelas dimana pasien dipindahkan.
r. Keluar RS : diisi tanggal, jam, Ruang, kelas dimana pasien dirawat.
s. Dirawat ke : lingkari angka, saat MRS pasien dirawat yang ke berapa.
t. Diagnosa : diisi diagnosa saat masuk atau diagnosa kerja.
u. MRS melalui : diisi dengan memberi tanda pada kotak yang sesuai.
v. Cara masuk Rumah Sakit : diisi dengan memberi tanda pada kotak yang
sesuai.
w. Rumah sakit perujuk dan alamat diisi bila pasien rujukan dari rumah sakit
lain.
x. Dipindahkan ke rumah sakit lain diisi tanggal pasien di rujuk.
y. Meninggal tanggal dan jam diisi tanggal dan jam pasien meninggal.
z. Lama Perawatan : diisi dengan jumlah hari perawatan. Perhitungan hari
perawatan : apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak di hitung,
apabila hari masuk dan hari keluar pada hari yang sama, maka dihitung 1
(satu) hari.
aa. Keadaan saat masuk, diisi dengan memberi tanda pada kotak yang sesuai :
- Status penampilan dan status penyakit :
Diisi sesuai dengan kriteria subyektif dokter yang merawat. Beri tanda
yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis ditempat
kosong yang tersedia (....) untuk yang tidak terteradalam pernyataan
tersebut.
- Hambatan
Diisi dengan memberi tanda yang sesuai dengan salah satu pernyataan
tersebut atau menulis ditempat kosong yang tersedia (....) untuk yang tidak
terteradalam pernyataan tersebut, misalnya hambatan bahasa dll.
bb. Cara Keluar : diisi dengan memberi linkaran pada nomor yang sesuai dengan
cara pasien saat keluar rumah sakit (KRS): atas persetujuan dokter, pulang
APS, melarikan diri, dirujuk, selesai observasi.
cc. Cara pembayaran : diisi dengan memberi linkaran pada nomor yang sesuai
dengan cara pembayaran saat pasien pulang : Umum, BPJS, Asuransi, dapat
keringanan dan bebas bayar.
dd. Catatan : diisi dengan catatan khusus dan penting misalnya, hasil radiologi,
dll
ee. Diagnosis Utama : diisi penyakit atau penyakit utama yang menimbulkan
komplikasi yang menyebabkan penderita di rawat. Diagnosis utama
merupakan diagnosis akhir, atau diagnosis pasca bedah. Harus diisi kode
penyakitnya sesuai dengan ICD-10.
ff. Sebab-sebab kecelakaan/keracunan : diisi dengan penyebab pasien rawat inap
oleh karena kecelakaan atau keracunan.
gg. Komplikasi : diisi komplikasi dari diagnosa utama.
hh. Diagnosis Sekunder : diisi penyakit lain yang juga diderita oleh pasien
tersebut, yang tidak ada hubungan dengan penyakit yang menjadi diagnosis
utama. Apabila terdapat beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang
paling berat.
ii. Diagnosa PA (Pathologi Anatomi) : diisi hasil pemeriksaan histopatologi atau
histokimia bila ada. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode Morfologi (M) dari
ICD-10. Diagnosa patologi yang berasal dari otopsi harus dicantumkan paling
lama 72 jam.
jj. Operasi/tindakan : diisi jenis persalinan yang dikerjakan sesuai dengan ICD-9
CM (International Classification of Disease IX Th Revision Clinical
Modification) atau setaranya.
kk. Kode ICD X diisi oleh petugas rekam medis sesuai kode ICD X
ll. Kode ICD IX CM : diisi oleh petugas rekam medis untuk pasien dengan
tindakan pembedahan sesuai kode ICD IX CM
mm. Pertolongan persalinan : diisi dengan jenis persalinan yang dikerjakan
sesuai dengan ICD-9-CM, tanggal,lama dan cara persalinan.
nn. Keadaan bayi diisi kondisi bayi saat persalinan (subyektif dokter)/tunggal/
gemeli, Total Apgar skor, BB lahir, Lingkari Lk/Pr untuk laki-laki atau
perempuan.
oo. Alergi Terhadap : ditulis dengan TINTA/SPIDOL MERAH terhadap
bahan yang sudah diketahui atau disangka sebagai alergen bagi pasien
tersebut.
pp. Infeksi Nosokomial : diisi bila terjadi infeksi nosokomial pada pasien, dan
penyebab.
qq. Tranfusi : diisi jenis komponen darah dan masuk berapa cc
rr. Keadaan pasien waktu Keluar Rumah Sakit : pilih salah satu sesuai kondisi
pasien,
- Status penyakit : lingkarilah huruf yang sesuai dengan salah satu
pernyataan tersebut
 - Status penampilan : lingkarilah huruf yang sesuai dengan salah satu
pernyataan tersebut, atau mengisi pada titik titik (..........) bila tidak ada
pada penyataan tersebut
ss. Penyebab kematian : Sebab kematian : lingkarilah huruf yang sesuai dengan
salah satu pernyataan tersebut. Penyebab penyakit primer adalah sesuai
dengan diagnosa utama. Yang lain sudah jelas.
tt. Tanda tangan dan nama DPJP : Jelas

3. RM 03 Lembar Penempelan Surat (MRS, Rujukan,dll)

Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Petugas TPPRI dan Perawat Rawat Inap
Mekanisme Pengisian:
Cara penempelannya dimulai dari bawah ke atas secara berurutan sesuai dengan
tanggalnya.

4. RM 04 Asesmen Asesmen Awal Medis

Pengertian : hasil pemeriksaan klinis awal medis
Tujuan : identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksaan :
Asesmen awal medis : diisi oleh dokter jaga atau dokter yang merawat.
Mekanisme Pengisian :
- Nama lengkap pasien, No. Rekam medis : sudah jelas
- Pada anamnesa diisi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
pemeriksaan fisik (lokalis dan asesmen klinis)
- Memberi tanda () pada kotak sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik
(lokalis dan asesmen klinis)
- Status lokalis diisi kondisi pasien, Diagnosa masuk merupakan diagnoga
awal dan diagnosa banding bila ada.
- Skrining nyeri : apabila ada keluhan nyeri, lakukan asesmen nyeri sesuai
tabel skrining nyeri (LRM 11)

5. RM 04.1 Asesmen Awal Keperawatan

Pengertian : hasil pemeriksaan klinis awal keperawatan
Tujuan : identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksaan :
Asesmen awal Keperawatan dan asuhan keperawatan : diisi Perawat penanggung
jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,sore,malam)
Mekanisme Pengisian :
- Nama lengkap pasien,No. Rekam medis : sudah jelas
- Pada kolom titik-titik diisi dengan narasi
- Memberi tanda () pada kotak sesuai dengan hasil asesmen awal
keperawatan
- Nama dan tanda tangan perawatan penanggung jawab
- Asesmen resiko jatuh dewasa / anak, bila resiko tinggi lakukan
evaluasi penilaian dan ditulis di Observasi Tanda Vital dan Curve List
(RM 8)
Resiko jatuh dewasa :
a. Riwayatt jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir seperti
pingsan atau gangguan gaya berjalan berikan skor 25. Jika pasien
tidak mengalami jatuh berikan skor 0
b. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan berikan skor
30. Jika pasien menggunakan tongkat/walker berikan skor 15. Jika
pasien dapat berjalan tanpa alat bantu berikan skor 0
c. Terapi intravena :
Jika pasien terpasang infus atau mendapat terapi intra vena berikan
skor 20 , jika tidak berikan skor 0
d. Gaya berjalan :
- Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami
kesulitan untuk bangun dari kursi menggunakan bantalan tangan
kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot
orang atau alat bantu berjalan, dan langka langkanya pendek
diberikan skor 20
 - Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah pasien
membungkuk dapat mengangkat kepla tanpa kehilangan
keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan,
berikan skor 10
- Jika pasien memiliki gaya berjalan normal berikan skor 0
e. Status mental :
Pasien tidak konsisten dengan perintah atau jika respon pasien tidak
realistis berikan skor 15. Jika pasien konsisten berikan skor 0
f. Pengobatan :
- Ada efek samping obat yang menyebabkan resiko jatuh seperti
pemberi obat-obat sedative Barbiturate, anti depresan,diuretik,
dan hipertensi, berikan skor 20, jika pasien tridak menggunakan
obat tersebut berikan skor 0
- Pasien post general anestesi atau regional anestesi dalam 24 jam
berikan skor 45, jika pasien tidak mengalami general anestesi
atau regional anestesi berikan skor 0
g. Jumlah skor yang didapat menentukan apakah masuk kategori tidak
ada resiko (TR), resiko rendah (RR) dan resiko tinggi (RT)
(inplementasi sesuai skor). Setiap melakukan pengkajian, perawat
harus membubuhkan paraf dan inisial nama. Dan melakukan
tindakan pencegahan sesuai format yang ada.

Resiko Jatuh Anak

Mekanisme Pengisian :
a. Isi skor sesuai kriteria yang ditemukan pada pasian pada tanggal
dan jam saat diperiksa.
b. Umur anak yang dimaksud adalah sesuai klasifikasi umur pada
jalur. Untuk yang lebih dari 13 th dinilai sampai 18 th.
c. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan.
d. Diagnosa sesuai kondisi penyakit saat dirawat menurut diagnosa
dokter.
e. Gangguan kognitif : yang dimaksud keterbatasan daya pikir adalah
daya pikir yang terbatas disebabkan oleh adanya gangguan
intelegensi. Pelupa adalah hilangnya daya ingat seseorang akan
 sesuatu. Bila pasien tidak bisa dievaluasi karena faktor usia maka
diberi skor 1 (satu). Pasien tidak sadar maka nilainya sama dengan
keterbatasan daya pikir karena pasien tidak sadar beresiko jatuh.
f. Faktor lingkungan : bayi atau balita yang ditempatkan di tempat
tidur bukan standar atau tempat tidur orang dewasa tanpa
pengaman pagar kedua sisi.
g. Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anestesi : bila pasien
tidak dilakukan pembedahan maka diberi skor 0 (nol).
h. Penggunaan obat-obatan : sesuai obat yang digunakan saat dirawat
dan penilaian sesuai ketentuan.
i. Jumlah skor yang didapat dan tentukan apakah masuk kategori
risiko rendah (RR) atau risiko tinggi (RT).
j. Setiap melakukan pengkajian, perawat harus membubuhkan paraf
dan inisial nama.
k. Lakukan implementasi sesuai skor yang didapat dan
dokumentasikan sesuai ketentuan dan membubuhkan paraf dan
inisial perawat yang mengerjakan, serta melakukan pencegahan
sesuai dengan yang ada pada format.
- Asesmen nyeri : apabila ada keluhan nyeri, lakukan asesmen nyeri
sesuai tabel skrining nyeri (LRM 11), isi waktu datanya nyeri, skala
nyeri dan lokasi nyeri.

6. RM. 04.1.a Asuhan Keperawatan

Pengertian : Proses pemberian asuhan keperawatan pasien
Tujuan : Mengatasi masalah keperawatan pasien
Tanggung Jawab Pelaksaan :
Asuhan keperawatan : diisi Perawat penanggung jawab pasien sesuai keadaan
pasien di rawat inap (pagi,sore,malam)
Mekanisme Pengisian :
- Nama Lengkap pasien, No. Rekam medis : sudah jelas
- Diisi dengan mengacu pada SAK keperawatan (30 diagnosa
keperawatan di unit masing-masing)
- Masalah/diagnosa keperawatan : diisi dengan urutan prioritas disertai
tujuan dan kriteria hasil
 - Intervensi dijelas secara singkat, tanggal dan jam
- Evaluasi akhir diisi sesuai dengan tujuan yang telah dibuat serta
ditanda tangani

7. RM.04.2 Asesmen Awal keperawatan kritis

Pengertian :
Merupakan asesmen keadaan khusus di Unit ICU
Tujuan :
Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan
khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat penanggung jawab pasien ICU
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh perawat ICU
diruang ICU dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya.
Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan
pasien.

8. RM 04.3 Asesmen Awal Kebidanan.

Pengertian :
Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus di unit VK Bersalin
Tujuan :
Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan
khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Bidan yang Penanggung jawab pasien.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali bidan diruang VK
Bersalin dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya. Format
jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan pasien.

9. RM.04.4 Asesmen Medis Neonatus.

Pengertian :
Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus di Unit Neonatus
 Tujuan :
Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan
khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien neonatus.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter merawat (DPJP)
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh dokter DPJP
diruang neonatus dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan berikutnya.
Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai dengan keadaan
pasien.

10. RM.04.4.a Asesmen Keperawatan Neonatus.

Pengertian :
Merupakan asesmen lokal atau keadaan khusus keperawatan pasie neonatus
Tujuan :
Deskribsi lebih mendalam dan terperinci kelainan organ lokal atau keadaan
khusus yang merupakan masalah kesehatan inti pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat / Bidan Penanggung jawab pasien.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pertama pasien datang, diperiksa pertama kali oleh perawat neonatus
diruang rawat inap neonatus dan merupakan data dasar dalam proses pelayanan
berikutnya. Format jelas dan diisi sesuai dengan format yang ada yang sesuai
dengan keadaan pasien.

11. RM.04.4.b Lembar Identifikasi Bayi.

Pengertian :
Merupakan form untuk penempelan identifikasi bayi dan ibu ( Cap kaki bayi dan
cap ibu jari tangan ibu)
Tujuan :
Identifikasi bayi.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat / bidan penanggung jawab pasien.
Mekanisme Pengisian :
 Menempelkan cap kaki bayi kanan dan kiri sesuai tempatnya, menempelkan
cap ibu jari ibu yang kanan dan kiri sesuai tempatnya.
Selesai menempelkan ibu bayi diminta menandatangani form tersebut.

12. RM 4.5 Asesmen awal gizi

Pengertian :
Format keadaan dan kebutuhan gizi gasien selama perawatan.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang pola makan pasien dan diet harian, diagnosa
gizi, terapi gizi dan kebutuhan gizi seorang pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanan : tenaga gizi
Mekanisme pengisian :
Diisi saat pasien dirawat di ruang rawat inap sesuai format yang telah
disediakan.

13. RM 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/ CPPT

Pengertian :
Pencatatan secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda
tangani oleh dokter dan tenaga kesehatan lain. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, dan catatan selanjutnya adalah perkembangan
pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit sampai dengan pasien keluar
Rumah Sakit atau meninggal.Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap
hari selama pasien dalam masa perawatan. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam,tanggal,dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa dan tenaga kesehatan lain.
Tujuan :
Untuk mengetahui progres penyakit dan pelayanan medis serta perawatan pasien
pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter, keperawatan,keterapian fisik,tenaga gizi, dan apoteker.
Mekanisme Pengisian :
Diisi secara berurutan pada tanggal dan jam yang sesuai dengan pelaksanaan
Visitasi dokter dan implementasi keperawatan.
I. Pada saat pertama kali pasien datang ( sebagai data dasar klinis )
a. SOAP :
adalah catatan perkembangan pasien diisi oleh dokter setiap visite yang
terdiri dari:
S-Subjektif adalah keluhan atau tanda penyakit dari pasien pada saat
ditemukan.
O- Objektif adlah hasil pemeriksaan fisik dokter terhadap pasien yang
terdiri dari tanda vital, pemeriksaan sistem organ dan hasil diagnosa
penunjang yang signifikan pada hari tersebut.
A- Assesmen adalah diagnosa kerja atau kesimpulan masalah kesehatan
pasien dari hasil pemeriksaan S dan O saat ditemukan.
P- Planning adalah rencana atau tindak lanjut,dapat berupa rencana
diagnostik maupun terapeutik.
Contoh:
Tgl: 20-6-2014, pk 8.30 wib
S : penurunan kesadaran, nyeri kapala,gelisah.
O : GCS:356,tensi:130/90,nadi: 80x/menit,RR: 28/menit,temp: 37,2C
Kepala-leher : bloody rhinorhoe,ekskoriasi region frontal,
Pupil : bulat, isokor ref. cahaya + / +
Thorak : jejas - , simetris,
Cor : S1 S2 tunggal, mumur (-)
Pulmo : sonor + / +, Ronkhi - / -
Abdomen : jejas - , Flat, Bising Usus: + normal, supel.
H/L : tak teraba
Ektermitas : taka da deformitas
Laboratorium : Hb : 8 gram %, GDA : 300 mg/ dl
Radiologi : skull foto, fraktur linier parietal kanan
A : Cidera Otak Ringan
Curiga : dasar tengkorak,
Anemis, hiperglikemi
P : (bisa ditulis pada kolom intruksi)
Dx : CT Scan kepala (bisa di
Cek darah lengkap, bsn, 2 jam pp
Tx : infus : RL 1000 cc/ 24 jam, posisi Head Up 30 oc
 Injeksi methampiron 3 x 1 ampul iv
Rhinotoilet
Monitoring : kesadaran, tanda- vital, kesiembangan cairan, keluhan,
laterarisasi, hasil CT scan dan laboratorium.
Edukasi : memberikan pengertian tentang penyakit dan tatacara
penganganan serta komplikasi yang mungkin.
Pada Kolom Instruksi bisa dituliskan Planning atau instruksi khusus
misalnya :
1. Laporkan hasil CT Scan bila sudah ada.
2. Laporkan hasil Laborat
Tanda tangan
Dr. wahyuni
Catatan keperawatan :
Adalah catatan perkembangan pasien dalam asuhan keperawatan
juga pelaksana atau implementasi Planing SOAP dokter yang harus
dilakukan oleh keperawatan (perawat-bidan) keterapian fisik/
tenagan gizi/ apoteker.
Pada visite atau pemeriksaan berikutnya:
SOAP di catat hanya hal-hal penting yang ditemukan
Contoh :
Tgl 21-06-2014 pkl : 07.00
S : pasien tenang
O :GCS : 4-5-6, tanda vital: stabil, bloody rhinorho - /- , pupil:
isokor, ref. cahaya + / + , CT Scan sudah dilakukan hasil :
normal, lab : Hb : 10 gr %, BSN : 120 gr / dl, 2jpp:100
gr/dl. Tensi 110/70, S/N 36C/80x/mnt
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi.
P : terapi dan observasi dilanjutkan
Pada kolom instruksi tulislah intervensi yang akan dilakukan :
1. Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran tiap 2 jam
2. Laporkan pada dokter DPJP bila terjadi perubahan kondisi
memburuk atau perubahan kesadaran
Tanda tangan
Edy P, Amd Kep
 Catatan :
Setiap dokter dan tenaga keperawatan / keterampilan fisik/
petugas gizi/ apoteker, setelah melakukan SOAP dan atau catatan
/ implementasi harus membubuhkan: tanggal- jam melakukan
SOAP/ implementasi, tanda tangan dan nama terang.
II. Kolom Instruksi
Berisi intruksi khusus yang berhubungan dengan SOAP
III. Kolom Verifikasi DPJP
Berisi verifikasi DPJP terhadap asuhan pasien dari dokter yang merawat
atau praktisi kesehatan lain, tulis juga tanggal dan jam dilakukan verifikasi.

14. RM 06 Komunikasi Dengan Telepon dan Elektronik Lain

Pengertian :
Format untuk mencatat / mendokumentasi konsultan / komunikasi yang dilakukan
dengan telpon atau elektronik lain oleh perawat dengan dokter yang merawat atau
antara dr jaga/dr PPDS dengan DPJP.
Tujuan :
Sebagai bukti tertulis adanya konsultasi atau standing order maupun delegation of
outority dari DPJP ke dr jaga atau dr merawat.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Dokter dan keperawatan
Mekanisme pengisian :
Penulis berdasar metode SBAR dan Read Back (baca ulang)

Contoh :
Catatan dan komunikasi dengan telp atau elektronik lain.
Situasi (S)
Pasien Tn.An 45 thn, mrs dikamar 012, saat ini mengalami gangguan
pernapasan dengan rr : 35 x/mt
Background (B):
Pasien masuk 2 hari yang lalu dengan riwayat pneumothorax, 02 saturasi
turun dari 95% dalam dua menit menjadi 85% , pada aukultasi : suara
 pernafasan menurun hemithorak kanan, pasien saat ini diposisikan tidur
semi fowler, dan diberika Oksigen 4 liter/mt dengan nasal calune
Assessment (A):
Pasien nampaknya mengalami gagal nafas
Recommendation (R):
Usul alih rawat ICU untuk pemasangan ventilor
Hasil konsultasi pertilpun atau elektronik lain dibaca ulang (Read Back),
didengan oleh konsultasi dan dicatat dibawanya .perawat,PPDS, tenaga kesehatan
yang konsultasi menulis nama dan tanda tangan. Konsultasi setelah datang
memeriksa pasien, juga diharuskan melakukan cek ulang advisnya/intruksinya
dan melakukan perbaikan bila diperlukan serta menuliskan nama dan tanda
tangan bila telah dirasa benar.

15. RM 07 Form Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi

Pengertian :
Form yang berisikan seluruh hak dan kewajiban pasien dan keluarga dalam
kaitannya dengan pelayanan kesehatan.
Tujuan :
Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan meningkatkan
keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter, keperawatan, keterapian fisik, tenaga giza dan apoteker.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pasien perawatan di ruang rawat inap, sesuai dengan format yang ada.

16. RM 08 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian.

Pengertian :
Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian
pasien dan kurve list.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, skor jatuh,
GCS, BB/TB, tekanan darah/tensi, pernapasan serta data tentang jumlah cairan
 yang keluar per hari dan keseimbangan cairan. Observasi ini untuk pasien dengan
kriteria perawatan low-care (misalnya pasien tunggu operasi).
Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan
Mekanisme pengisian :
Dimulai pada saat pasien dirawat,dibuat grafik observasi harian, warna merah
untuk nadi dan suhu warna biru

17. RM 08.1 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian
neonatus.
Pengertian :
Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian
bayi/ neonatus.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, Jumlah
minum, BB, muntah , obat yang diberikan dan pemerikasaan. Observasi ini untuk
bayi / Neonatus.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan
Mekanisme pengisian :
Dimulai pada saat pasien dirawat,dibuat grafik observasi harian, warna merah
untuk nadi dan suhu warna biru

18. RM 08.2 Observasi tanda-tanda vital, nyeri dan keluaran cairan harian ICU.
Pengertian :
Pengamatan dan pencatatan tanda/kondisi vital dan keseimbangan cairan harian
pasien.
Tujuan :
Memberikan gambaran tentang denyut nadi, suhu badan, Skala nyeri, skor jatuh,
GCS, BB/TB, tekanan darah/tensi, pernapasan serta data tentang jumlah cairan
yang keluar per hari dan keseimbangan cairan. Observasi ini untuk pasien dengan
observasi ketat di ICU
 Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan
Mekanisme pengisian :
Dimulai pada saat pasien dirawat,dibuat grafik observasi harian, warna merah
untuk nadi dan suhu warna biru

19. RM 09 Lembar Observasi dan pemberian cairan

Pengertian :
Format untuk monitoring tanda vital dan pemberian cairan 24 jam
Tujuan :
Lembar observasi vital keadaan pasien jam perjam, untuk penderita yang
dilakukan pemberian infus (cairan intravena) maupun sonde, pada perawatan di
ruangan, sekaligus menjadi lembar bantu perawat dalam kunjungan dokter.
Tanggung jawab pelaksanaan :
perawat
Mekanisme pengisian :
Format sudah jelas, diisi sesuai dengan item-item yang ada. Formulir ini penting
untuk mengetahui progres keadaan vital pasien

12. RM 10 Transfer Antar Unit Pelayanan

Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus dipindah ke unit lain
rawat inap
Tujuan : Untuk menjaga kontiunyitas pelayanan
Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan dan dokter seusai tugas dan kompetensinya
Mekanisme pengisian :
Sudah jelas format dan isinya. Perawat dan dokter yang memindah maupun yang
menerima, setelah memeriksa pasien harus mengisi format yang ada dan
membutukan nama dan tanda tangan.

13. RM 10.a Rekonsiliasi Obat

Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus diisi oleh petugas
farmasi bila pasien membawa obat dari rumah saat rawat inap.
Tujuan : Mengetahui obat yang sudah di konsumsi pasien.
 Tanggung jawab pelaksanaan :
Petugas Farmasi
Mekanisme pengisian :
Sudah jelas format dan isinya. Petugas farmasi mengisi format yang ada dan
membubuhkan nama dan tanda tangan.

14. RM 11 Lembar Medikasi

Pengertian : Format penyediaan, pemberian dan cara pakai obat pasien.
Tujuan :
Sebagai alat untuk mencapai 8 benar alam pemberian medika mentosa yaitu:
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar indikasi, benar cara
pemberian, benar penyimpanan, dan dokumentasi.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Perawat dan tenaga apoteker/farmasi
Mekanisme pengisian : diisi sesuai dengan format yang ada.
Kolom serah terima diisi saat menerima sejumlah obat dari petugas farmasi.
Kolom K/P diisi dengan memberi tanda bila ada obat bila perlu.
Kolom CP adalah diisi dengan cara pemberian.
Kolom Pemberian Obat terbagi menjadi kolom 1 untuk jam pemberan, kolom 2
diisi paraf perawat yang memberikan, kolom 3 diisi paraf keluarga/ pasien saat
pemberian.
Kolom cairan diisi jam penggantian cairan, jenis cairan, paraf perawat dan paraf
pasien atau keluarga.

15. RM 12 Lembar Perencanaan Pasien Pulang

Pengertian :
Berisi aktivitas, edukasi kesehatan, perawatan di rumah, diet, daftar obat-obatan
serta jadwal kontrol dokter.
Tujuan :
Menjaga kontinyuitas pelayanan.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Dokter yang memulangkan pasien.
 Mekanisme pengisian :
Dibuat rangkap 2 ( 1 lembar untuk arsip, 1 lembar untuk pasien). Format sudah
jelas, diisi sesuai format yang ada.

16. RM 13 Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang (Lab, Radiologi,

PA, dll)
Pengertian : Laporan hasil pemeriksaan penunjang.
Tujuan : Bukti tertulis hasil pemeriksaan penunjang.
Tanggung jawab pelaksanaan : Perawat.
Mekanisme pengisian :
Cara penempelannya dimulai dari bawah ke atas secara berurutan sesuai dengan
tanggal keluarnya hasil.

17. RM 14 Resume Medis

Pengertian :
Penjelasan singkat mengenai informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan
yang dilakukan dan pengobatan pasien dan tindak lanjut, yang tertulis segera
setelah pasien keluar dari rumah sakit islam siti hajar.
Tujaun :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima apabila
pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit, perawatan poli klinik atau
dirujuk ke RS lain.
b. Sebagai bahan penilaian staaf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari bahan-bahan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi ( dengan
persetujuan pimpinan).
d. Tembusan diberikan kepada dokter yang pernah merawat dan merujuk pasien
tersebut.
Tanggung Jawab Pelaksanaan : Dokter yang memulangkan pasien.
Mekanisme pengisian:
Form ini diisi baik pasien keadaan hidup maupun meninggal. Dibuat rangkap 3 ( 1
lembar untuk arsip, 1 lembar untuk pasien, 1 lembar untuk dokter yang merujuk).
Format isian sudah jelas. Diagnosa dan tindakan harus dicantumkan kode ICD
yang sesuai atau setara (ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk tindakan)
 BAB III
PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

1. RM.RJ.01 Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pengertian :
Berisi informasi tentang identitas pasien, penanggung jawab, persetujuan umum
dan cara pembayaran.
Tujuan :
a. Untuk memastikan bahwa pasien dan keluarga/wali telah mendapatkan
informasi mengenai persetujuan umum selama dirawat jalan di RSI Siti Hajar
Sidoarjo.
b. Untuk menjamin keamanan pasien dan keluarga/wali selama dirawat di RSI
Siti Hajar Sidoarjo.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Petugas TPPRJ
Mekanisme Pengisian :
Sudah Jelas. Identitas pasien diisi lengkap sesuai KTP/SIM/ Identitas lain

2. RM.RJ.02 Riwayat Pengobatan RJ ( List Sumary ).

Pengertian : Riwayat pngobatan pasien di rawat jalan.
Tujuan : Riwayat pengobatan dan Riwayat sakit pasien (MRS dan
Pembedahan) dapat termonitor.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Diisi oleh dokter umum dan dokter spesialis.
Mekanisme Pengisian :
Diisi hanya apabila muncul diagnosa baru oleh dokter yang menangani.

3. RM.RJ.03 Assesmen Rawat Jalan.

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat (bila ada)
 Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
Lembar ke dua : Diisi oleh dokter secara lengkap saat pertama kali
memeriksa pasien tersebut, untuk Spesialisasi yang telah
ada lembar assesmen tersendiri tidak perlu mengisi.

4. RM.RJ.03.a Assesmen Mata Rawat Jalan.

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli mata
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat (bila ada)
Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
Lembar ke dua : Diisi oleh dokter spesialis mata secara lengkap saat
pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli mata.

5. RM.RJ.03.b Assesmen Gigi Rawat Jalan.

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli gigi
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat (bila ada)
Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
Lembar ke dua : Diisi oleh dokter gigi / gigi spesialis secara lengkap saat
pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli gigi.

6. RM.RJ.03.c Assesmen Kulit Kelamin Rawat Jalan.

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli kulit
kelamin
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat (bila ada)
Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
 Lembar ke dua : Diisi oleh spesialis kulit kelamin secara lengkap saat
pertama kali memeriksa pasien tersebut di poli kulit
kelamin.

7. RM.RJ.03.d Assesmen Neurologi Rawat Jalan

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di poli
neurologi
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat (bila ada)
Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
Lembar ke dua : Diisi oleh spesialis neurologi secara lengkap saat pertama
kali memeriksa pasien tersebut di poli neurologi

8. RM.RJ.03.e Assesmen IGD

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis dan keperawatan di IGD
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien gawat darurat (true
emergency)
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat
Mekanisme Pengisian :
Lembar pertama : Diisi oleh perawat dan di tanda tangani.
Lembar ke dua : Diisi oleh dokter jaga IGD secara lengkap untuk
pasien true emergency saat pertama kali memeriksa
pasien tersebut di IGD.

9. RM.RJ.04 Catatan Perkembangan Pasien ( SOAP )

Pengertian : Pencatatan secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter umum dan
dokter spesialis. Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien periksa, dan catatan selanjutnya adalah
perkembangan pasien selama pasien rawat jalan.Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap periksa. Semua
 tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.
Tujuan : Untuk mengetahui progres penyakit dan pelayanan medis
saat di awat jalan termasuk informasi-informasi penting
yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter umum dan dokter spesialis.
Mekanisme Pengisian :
Diisi secara berurutan pada tanggal dan jam yang sesuai dengan pelaksanaan
pemeriksaan dokter.
SOAP :
adalah catatan perkembangan pasien diisi oleh dokter setiap visite yang terdiri
dari:
S -Subjektif adalah keluhan atau tanda penyakit dari pasien pada saat ditemukan.
O- Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik dokter terhadap pasien yang terdiri dari
tanda vital, pemeriksaan sistem organ dan hasil diagnosa penunjang yang
signifikan pada hari tersebut.
A. Assesmen adalah diagnosa kerja atau kesimpulan masalah kesehatan pasien
dari hasil pemeriksaan S dan O saat ditemukan.
P- Planning adalah rencana atau tindak lanjut,dapat berupa rencana diagnostik
maupun terapeutik.

10. RM.RJ.05 Lembar Edukasi Terintegrasi RJ

Pengertian : Form yang berisikan informasi dan edukasi pasien dan keluarga
dalam kaitannya dengan pelayanan kesehatan.
Tujuan : Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan
meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam
pelayanan kesehatan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pasien mendapatkan informasi dan edukasi, sesuai dengan format yang
ada.
 BAB IV
PETUNJUK PENGISIAN
LAMPIRAN REKAM MEDIS

1. LRM.01 Inform Consent

Pengertian : Pernyataan setuju ( consent ) atau ijin dari seseorang ( pasien/
wali) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan
(voluntary ) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan kedokteran yang dimaksudkan.
Tujuan :
Memberikan informasi menyeluruh semua aspek tindakan dan meningkatkan
keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam pelayanan kesehatan.
Memperoleh persetujuan pasien dan keluarga atas tindakan yang akan
dilakukan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat.
Mekanisme Pengisian :
1. Setiap tindakan medis yanag akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang
mengandung resiko tinbggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda
tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan yaitu pasien atau wali
(keluarga terdekat dan seseorang yang dipercaya pasien tentang proses
pelayanan kesehatannya). Yang dimaksud resiko tinggi adalah
a. Sebelum operasi atau prosedur invasif.
b. Sebelum anestesi termasuk sedasi yang moderat dan dalam.
c. Sebelum penggunaan darah atau produk darah.
d. Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi (
kemoterapi, hemodialisis dll).
2. Tindakan medis yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
tidak di perlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan.
3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no 1 diberikan setelah pasien
mendapatkan informasi yang akurat tentang perlunya tindakan medis tersebut.
4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan
serta kondisi dan situasi pasien.
5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila dokter
menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.
6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no 5, dokter dengan persetujuan pasien
dapat memberikan informasi tersebut pada kelurga terdekat pasien. Surat
persetujuan tindakan medis harus dibaca dan ditandatangani oleh setiap pasien
dan atau wali yang akan dilakukan tindakan medis / operasi di RSI Siti Hajar.
7. Bila dokter yang melakukan tindakan medis tidak memungkinkan untuk
memberi informasi maka penyampaian informasi dapat dilakukan oleh dokter
yang merawat atau yang ditunjuk oleh yang berwenang/ dokter yang
melakukan tindakan ( delegation of autority). Dalam hal ini yang bertanggung
jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan.
8. Didalam penandatanganan surat persetujuan tindakan medis dibutuhkan saksi
dari pihak pasien dan RS, bila tidak didapatkan saksi dari pihak psien minimal
harus ada saksi dari RS.
9. Yang berhak menandatangani surat persetujuan / penolakan adalah :
a. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.
b. Pasien yang dimaksud adalah yng telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.
c. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatela )
persetujuan diberikan oleh wali/ curator.
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahuin dan tidak mempunyai orang tua / wali
dan atau orang/ wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga
terdekat atau semang ( guardian ).
e. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh orang tua/ wali ( curator ).
10. Nama penandatanganan dari pihak pasien harus sesuai dengan KTP atau kartu
identitas lainnya.
11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasaan operasi atau
pengangkatan organ.
 12. Perluasan operasi yang tidak dapat di duga sebelumnya dapat dilkukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
13. Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud pada no 12 dilakukan, dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya.
14. Pada pasien tidak sadar/ pingsan serta didampingi oleh keluarga terdekat dan
secara medik berada dalam keadaan gawat atau darurat yang memerlukan
tindakan medis segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan
dari siapapun.
15. Tanggung jawab atas pelaksaan ketentuan persetujuan tindakan medis berada
pada dokter yang melakukan .

2. LRM 02 Ceklist keselamatan Pembedahan (Time Out)

Pengertian : Suatu evaluasi pra operasi, pra insisi dan paska penutupan luka
operasi.
Tujuan : Menjaga keselamatan pembedahan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Sesuai periodenya dan dicatat oleh Perawat sirkulasi
Mekanisme Pengisian :
a. Form ini terdiri dari 3 (tiga) kolom :
- Kolom 1 : Sebelum Induksi Anestesi
- Kolom 2 : Sebelum Insisi Kulit
- Kolom 3 : Sebelum Meninggalkan Kamar Operasi
b. Pengisian dilakukan dengan memberi tanda () pada pilihan yang tersediah.
c. Kolom 1 : Sebelum Induksi Anestesi
- No.1 sudah jelas, mutlak harus di laksanakan.
- No.2 sudah jelas
- No.3 sudah jelas, mutlak harus dilaksanakan (lihat dengan daftar titik
pemeriksaan mesin anestesi).
- No.4 sudah jelas,semua pasien sebelum induksi anestesi harus terpasang
pulse oxymetri.
- No.5 sudah jelas. Jawaban Ya, maka lanjutkan dengan pemasangan
gelang pada tangan pasien ditambah stiker dengan warna kuning.
Bertuliskan alergi terhadap . Bila pasien dalam kondisi infeksi
HIV/Hepatitis/TB, gelang tangan pasien ditambah stiker warna merah.
 - No.6 sudah jelas.
- No.7 sudah jelas.
d. Kolom 2 :Sebelum Insisi Kulit.
- Konfirmasi : apakah anggota seluruh tim telah memperkenalkan nama dan
peran mereka. Perawat sirkulasi membaca pernyataan di atas, meminta
seluruh anggota tim pembedahan memperkenalkan diri.
- Konfirmasi : nama pasien, prosedur dan dimana insisi akan dilakukan.
Perawat sirkulais membaca pernyataan di atas, meminta dokter bedah
operator memjelaskannya dengan suara yang jelas dan terdengar dalam
kamar operasi tersebut.
- No . 1 sudah jelas
- No . 2 sudah jelas, bila jawaban Ya. Beri catatan ditempat yang
tersedia, keadaan kritis apa.
- No . 3 sudah jelas,bila jawaban Ya. Beri catatan ditempat yang tersedia.
- No . 4 sudah jelas, bila jawsaban Ya. Beri catatan ditempat yang
tersedia, keadaan khusus apa.
- No . 5 sudah jelas, bila jawaban Ya. Beri catatan ditempat yang
tersedia, apa indikatornya.
- No . 6 sudah jelas, bila jawsaban Ya. Beri catatan ditempat yang
tersedia, apa masalahnya.
- No . 7 sudah jelas.
- No. 8 sudah jelas, Mutlak harus dihitung berapa lembar atau jumlah
berkas kasanya.
e. Kolom 3 : Sebelum Meninggalkan Kamar Operasi.
- No . 1 : Nama dari prosedur : jelaskan prosedur opersi yang akan
dilakukan. Apakan instrumen, alat habis pakai ( kasa) dan jarum telah
dihitung dan sesuai. Bila jawaban Tidak, beri catatan ditempat yang
tersedia. Labeling dari spesimen ( baca label spesimen dengan keras
termasuk nama pasien), perawat sirkulasi memabaca yang keras, agar
semua tim mendengar. Adakah masalah terhadap peralatan yang dipakai.
Bila jawaban Ya, beri catatan ditempat yang tersedia.
f. No. 2 : bila jawaban Ya, beri catatan ditempat yang tersedia. Apakah
masalah dan langkah antisipasi dan penanggannannya.
3. LRM 2.a Formulir penandaan lokasi operasi
Pengertian : Form yang berisikan penandaan/informasi area yang akan
dilakukan insisi pembedahan.
Tujuan : Keselamatan dan ketepatan tindakan pembedahan pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter bedah
Mekanisme Pengisian :
Diberi tanda lingkaran pada gambar sesuai area yang akan di insisi.

4. LRM 03 Sedasi
Pengertian : Form yang berisikan informasi tentang tindakan sedasi yang akan
dilakukan pada pasien dalam kaitannya dengan pelayanan
kesehatan dan persetujuan atau penolakan atas tindakan tersebut
Tujuan : Memberikan informasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan
meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam
pelayanan kesehatan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat.
Mekanisme Pengisian :
Diisi saat pasien atau keluarga mendapatkan informasi tentang tindakan sedasi dan
meminta persetujuan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan format yang ada.

5. LRM 04 Timbang Terima Untuk Keselamatan Pembedahan

Pengertian : Format serah terima pasien yang akan di lakukan pembedahan.
Tujuan : Menjaga keamanan pasien dan barang pasien serta kontinyuitas
pelayanan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat dan petugas pengirim dan penerima pasien.
Mekanisme Pengisian :
a. Kolom pertama (dari unit lain ke OK) di isi oleh petugas Rawat inap atau unit
pengirim. Khusus untuk pasien rawat jalan, pengisian di lakukan oleh petugas
transfer.
b. Kolom kedua (dari OK keRR) diisi oleh petugas kamar operasi.
c. Kolom ketiga (dari RR) diisi oleh petugas RR.
 d. Pengisian dilakukan dengan cara memberikan tanda () pada pilihan yang
tersedia, bila pilihan yang ada tidak tersedia, maka berikan tanda () pada
kolam lain-lain, kemudian dituliskan penerimanya.
e. Penandatangganan untuk serah terima dilakukan secara bersama-sama dan
dituliskan pula jam/tanggal/bulan dan tahun secara lengkap.
f. Diisi sesuai item yang ada pada kolom dan lajur yang ada.
g. Transportasi disesuai dengan kondisi atau level dan sarana yang sesuai dengan
keadaan pasien.

6. LRM 05 Hasil Observasi Pra Induksi

Pengertian : Format untuk monitoring B1 sampai B5, untuk mengetahui
apakah pasien layak untuk diinduksi anesthesi.
Tujuan : Mengetahui keadaan pasien mulai dari B1 sampai B5, untuk
pasien yang akan dilakukan induksi anesthesi.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Dokter Anesthesi dan perawat anesthesi
Mekanisme pengisian :
Format sudah jelas, diisi sesuai dengan item-item yang ada. Formulir ini penting
untuk mengetahui keadaan pasien.

7. LRM 06 Lembar Laporan Operasi

Pengertian : Laporan tindakan / operasi yang telah dilakukan pada pasien.
Tujuan : Bukti Tertulis hal-hal yang telah dilakukan dan rencana lanjutan
terahadap pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat.
Mekanisme Pengisian :
Mekanisme pengisian: diisi setelah DPJP melakukan tindakan atau opersai.
Apabila keadaan khusus atau tergesa-gesa operator dapat menulis catatan singkat
semua dan tindakan saat opersai dan rencana perawataan paska operasi. Tetapi
dalam waktu sesegera mungkin ( tidak lebih dari 24 jam ) harus membuat laporan
operasi lengkap. Operator adalah DPJP pasien, Uraian lain sudah jelas. Apabila
dirasa kurang maka uraian dapat digambar pada halaman balik laporan operator
tersebut. Laporan operasi dapat didelegasikan penulisannya pada asisten yang
 dinilai mampu oleh DPJP, tetapi tanggung jawab tetap pada DPJP. Dokter
operator sebagai DPJP harus membubuhkan nama terang dan tanda tangan
dilaporan opersi.

8. LRM 07 kajian keperawatan intra-pasca operasi

Pengertian : Form yang berisikan catatan keperawatan kodisi pasien pada saat
dilakukan tindakan pembedahan (intra operasi dan pasca operasi).
Tujuan : Menjaga keamanan dan keselamatan pasien pada kondisi intra dan
pasca operasi
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat di kamar bedah.
Mekanisme Pengisian :
Diisi dengan tanda sesuai dengan format yang ada.

9. LRM 8 Clinical Pathways

Pengertian : Merupakan salah satu alat yang digunakan untuk perencanaan,
evaluasi dan menjaga kualitas pelayanan berdasarkan pedoman
pelyanan klinis dan pedoman perawatan di rumah sakit.
Tujuan : Mengurangi, membatasi variasi pelaksanaan praktek klinis dan
keperawatan sehingga, meningkatkan daya guna dan hasil guna
perawatan pasien.

Tanggung Jawab Pelaksanaan :

DPJP
Mekanisme Pengisian :
Berdasarkan form yang tersedia, isi disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang
dibuat oleh SMF.

10. LRM 9 Surat Perintah Masuk Rumah Sakit

Pengertian : Suatu perintah kepada rumah sakit untuk memberikan pelayanan
sesuai kebutuhan pasien.
Tujuan : Memberikan edukasi menyeluruh semua aspek pelayanan dan
meningkatkan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam
pelayanan kesehatan.
 Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Isi surat adalah dokter penanggung jawab pelayanan.
Mekanisme Pengisian :
Diisi pada saat pasien diputuskan untuk MRS. Ditempelkan saat dikamar terima.

11. LRM 10 Ringkasan Penyebab Kematian

Pengertian : Isian ini berupa resume kronologis terjadinya kematian pasien.
Tujuan : Memberikan informasi yang jelas tentang penyebab kematian
pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter yang merawat dan DPJP
Mekanisme Pengisian :
Sesuai dengan yang dicantumkan dalam formulir ringkasan penyebab
kematian.Contoh : Penyebab langsung kematian a: herniasi otak, diakibatkan oleh
b: edema otak, diakibatkan c: Cidera otak berat penyakit lain yang berarti :
Diabetes melitus..

12. LRM 11 Asesmen Awal Nyeri

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis apabila ada keluhan nyeri
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter dan perawat.
Mekanisme Pengisian :
Asesmen Awal Nyeri
Memberi tanda sesuai tanda
- Bila pasien dewasa lakukan assesmen nyeri dengan menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS/VAS)
- Bila pasien usia 3 tahun assesmen nyeri dengan menggunakan Wong
Baker Face Scale
- Bila pasien < 3 tahun assesmen nyeri dengan menggunakan Skala Flacc
Manajemen Nyeri
Diisi sesuai dengan form
13. LRM 12 Psikiatri
Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal keperawatan jiwa
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan keperawatan pasien jiwa.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Asesmen awal Keperawatan jiwa dan asuhan keperawatan : diisi Perawat
penanggung jawab pasien sesuai keadaan pasien di rawat inap (pagi,sore,malam)
Mekanisme Pengisian :
Sesuai dengan format yang ada. form pilihan diisi dengan tanda , form isian diisi
sesuai kondisi pasien.

14. LRM 13 SMF Kulit dan Kelamin

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal medis kulit kelamin
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Diisi oleh dokter
Mekanisme Pengisian :
Sesuai dengan format yang ada. form pilihan diisi dengan tanda , form isian diisi
sesuai kondisi pasien.

15. LRM 14 SMF Rehabilitasi Medis

Pengertian : Hasil pemeriksaan klinis awal rehabilitasi medis
Tujuan : Identifikasi kebutuhan pelayanan keperawatan pasien dengan
kebutuhan rehabiltasi medis.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter.
Mekanisme Pengisian :
Sesuai dengan format yang ada.

16. LRM 15 Lembar Konsultasi

Pengertian : Format untuk konstultasi antar provider kesehatan (dokter) sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Tujuan : Media dalam upaya komunikasi yang evektif antar pemberi
pelayanan
 Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter
Mekanisme Pengisian :
Terdapat 3 bentuk konsultasi yaitu :
1. Konsultasi atau tindakan masalah medik yang ditemukan saat ini yang tidak
dapat dilakukan oleh dokter yang sedang merawat. Biasanya konsultasi ini
berakhir apabila masalah media atau tindakan telah selesai dilakukan dan tidak
memerlukan observasi atau tindakan lanjutan oleh konsultan.
2. Pengambil alihan kasus adalah konsultasi untuk melanjutkan perawatan
sehingga DPJP utama beralih pada konsultan dan dokter yang konsul tidak
lagi merawat pasien tersebut.
3. Perawat bersama adalah konsultasi yang bertujuan untuk merawat bersama
pasien tersebut. DPJP utama adalah dokter yang konsul. Sedangkan konsultan
adalah sebagai DPJP pendamping atau ada kesepakatan lain diantara dokter
yang merawat.
Perlu diperhatikan bahwa setiap konsul harus diberi ikhtisar klinik singkat,
diagnosa, tujuan konsul, nama yang dikonsul, tanggal jam konsul dan nama serta
tanda tangan dokter yang konsul.
Jawaban konsul juga dengan aturan yang sama dan sesuai dengan tujuan konsul.

17. LRM 16 Form Transfe External (Rekam Medis Ambulan)

Pengertian : Format pengisian observasi pasien selama dalam proses transfer di
luar rumah sakit.
Tujuan : Memberikan informasi kepada Rumah Sakit yang dituju tentang
kondisi pasien selama proses transfer.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Petugas Transfer.
Mekanisme Pengisian :
Diisi 2x selama proses transfer dilalui (bisa di karbon).
S ( Situation ) Isi sesuai dengan pertanyaan,
Jenis Permintaan :
1. Emergency bila membawa pasien dalam kondisi emergency
(membahayakan nyawa)
 2. Life support transport bila mentransfer pasien tidak dalam
kondisi emergency
3. Non life support transport, bila menstranfer pasien dalam
kondisi stabil (misalnya pasien pulang)
B (Background)
Waktu : Isi jam saat ambulan mulai berangkat dan dari mana, isi juga jam
kedatangan di tempat tujuan, beserta nama tempat tujuan.
Jarak : Isi nomor awal spidometer ambulan saat berangkat, dan saat tiba
di tujuan
Survey primer : Isi kondisi awal pasien saat akan berangkat (sesuai A B C D
E)
Survey sekunder : Isi sesuai dengan pertanyaan suervey sekunder
Pemeriksaan fisik : Bila perlu dilakukan pemeriksaan fisik, isilah sesuai
dengan kondisi saat dilakukan pemeriksaan.
Resusitasi / Terapi : Terapi atau cairan yang diberikan selama proses transfer
A (Asesment)
Diagnosa pasien saat di transfer
R (Rekomendation)
Lakukan observasi selama transfer, dan usulkan tindak lanjut yang di
butuhkan pasien
Tulis dan tandatangani nama petugas pengirim dan petugas penerima.

18. LRM 17 Rujukan Antar Instansi

Pengertian : Formulir yang harus diisi apabila pasien harus dipindah ke rumah
sakit lain.
Tujuan : Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi atau
lebih lengkap.
Tanggung jawab pelaksanaan :
Keperawatan dan dokter seusai tugas dan kompetensinya
Mekanisme pengisian :
Sebelum memindahkan pasien harus menghubungi rumah sakit yang menjadi
tujuan rujukan dan menuliskan nama petugas yang menerima rujukan melalui
telpon di contact person
 Sudah jelas format dan isinya. Perawat dan dokter yang memindah maupun
yang menerima, setelah memeriksa pasien harus mengisi format yang ada dan
membutukan nama dan tanda tangan.
Selama proses transfer perawat mengisi form transfer external (rekam medis
Ambulan)
Selesai merujuk pasien petugas yang merujuk pasien membawa jawaban
rujukan antara instansi.

19. LRM 18 Persetujuan Perawatan atau Konsultasi

Pengertian : Format persetujuan dan konsultasi.
Tujuan : Memberikan informasi dan konfirmasi persetujuan pada pasien
dan atau keluarga terhadap pelayanan/perawatan yang akan
diberikan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Keperawatan dan dokter
Mekanisme Pengisian :
From ini diisi oleh pesawat/wali ketika setujuh dengan kelas dan sarana perawatan
atau konsultasi dokter merawat maupun akan merawat.

20. LRM 19 Formulir permintaan pelayanan rohani

Pengertian : Format untuk mendapatkan layanan rohani bagi pasien.
Tujuan : Bukti tertulis bahwa pasien memerlukan layanan rohani.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Kepala Urusan Keperawatan
Mekanisme Pengisian :
Pasien / wali atau keluarganya meminta layanan rohani pada perawat yang
bertugas dan atas persetujuan kepada ruangan maka dilakukan pengisian format
persetujuan layaanan rohani sesuai kebutuhan pasien.

21. LRM 20 Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan

Pengertian : Format untuk memberikan keterangan apabila pelaksanaan
pelayanan tidak sesuai dengan yang direncanakan dan rencana
tersebut sudah diketahui pasien atau keluarga.
 Tujuan : Memberikan alasan yang tepat secara tertulis atas penundaan
pelayanan
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Sesuai tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan dan tertunda.
Mekanisme Pengisian :
Format sudah jelas. No 1 diisi tentang jenis pelayanan yang tertunda. Format ini
setelah diisi dan diterima oleh pasien atau wali harus ditanda tangani dan
dicantumkan nama petugas.

22. LRM 21 Penolakan Tindakan Resusitasi Do Not Resuscitation (DNR)

Pengertian : Format tertulis untuk tidak melakukan tindakan resusitasi apabila
pasien dalam keadaan gawat darurat.
Tujuan : Bukti Tertulis Untuk Tidak Melakukan Resusitasi.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
DPJP dan perawat penaggung jawab.
Mekanisme Pengisian :
Disi setelah ada inform to concent yang telahtanda tangani oleh pasien dan atau
wali

23. LRM 22 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

Pengertian : Format informasi bagi keluarga / wali tentang kondisi terminal
pasien.
Tujuan : Memberikan informasi kepada keluarga dan mengkondisikan
keadaan terburuk pasien sehingga keluarga dapat menerima
keadaan tersebut.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Dokter.
Mekanisme Pengisian :
Diisi setelah pasien dinyatakan dalam keadaan yang tidak dapat lagi dilakukan
resusitasi atau pengobatan lanjutan oleh dokter yang merawat dan dikuatkan oleh
komite etik rumah sakit.
24. LRM 22.a Asesmen Pasien Tahap Terminal
Pengertian : Asesmen ulang dimana kondisi pasien bertambah buruk setelah
dilakukan berbagai tindakan dan pemberian terapi (Tahap
terminal).
Tujuan : Pengkajian pasien tahap terminal.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat jaga.
Mekanisme Pengisian :
Diisi setelah melakukan pengkajian pasien yang dalam tahap terminal.
Isi form sesuai dengan petunjuk dengan memberikan tanda pilihan (), mencoret
salah satu, dan mengisi pada pertanyaan isian

25. LRM 23 Persetujuan Permintaan Second Opinion

Pengertian : Format yang harus di setujui oleh perawat dan atau wali saat
pasien minta second opinion.
Tujuan : Bukti tertulis permintaan second opinion.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat / Bidan.
Mekanisme Pengisian :
Diisi setelah pasien atau wali mendapatkan penjelasan yang benar dan mengerti
serta memahami permintaan pasien/keluarga untuk second opinion.

26. LRM 24 Penolakan Pengobatan Tindakan Kedokteran

Pengertian : Format yang harus di setujui oleh dokter, perawat dan atau wali
saat pasien / keluarga menolak pengobatan atau tindakan
kedokteran.
Tujuan : Bukti tertulis penolakan pengobatan atau tindakan kedokteran.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Pasien / Keluarga.
Mekanisme Pengisian :
Diisi setelah pasien atau wali mendapatkan penjelasan yang benar dan mengerti
serta memahami kebutuhan pengobatan atau tindakan yang akan dilakukan, tetapi
masih menolak pengobatan atau tindakan tersebut.
27. LRM 25 Informasi Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien
Pengertian : Pendataan barang-barang berharga milik pasien yang dititipkan
pada pihak Rumah Sakit.
Tujuan : Memberikan keamanan dan keselamatan pasien selama dalam
perawatan di RSI Siti Hajar Sidoarjo.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Kepala ruang keperawatan dan Perawat Penanggung Jawab Pasien.
Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas.

28. LRM 26 Partograf

Pengertian : Form observasi proses persalinan.
Tujuan : Memberikan informasi tentang data tanda vital dan pendukung
lain untuk menentukan selanjutnya dalam proses persalinan.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Kepala ruang VK Bersalin dan Bidan Penanggung Jawab Pasien.
Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

29. LRM 27 Form Surveilans Bundle Inf. Luka Infus

Pengertian : Observasi harian yang diperlukan untuk mengetahui secara pasti
hari keberapa pasien mengalami ILI akibat pemasangan kateter
dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter intravena.
Tujuan : Mengobservasi pasien yang terpasang IV kateter dan akibat dari
pemasangannya.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat penanggung jawab pasien.
Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

30. LRM 28 Form Surveilans Bundle ISK

Pengertian : Observasi harian yang diperlukan untuk mengetahui secara pasti
hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter
dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
Tujuan : Mengobservasi pasien yang terpasang kateter dan akibat dari
pemasangannya.
 Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat penanggung jawab pasien.
Mekanisme Pengisian : Sudah Jelas (sesuai dengan petunjuk di form).

31. LRM 29 Form Surveilans Bundle ILO

Pengertian : Lembar informasi pasien operasi mulai dari persiapan pasien
operasi sampai observasi harian pasca operasi yang diperlukan
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami
ILO akibat tindakan operasi.
Tujuan : Mengobservasi pasien mulai dari pre operasi sampai dengan 30
hari post operasi, apakah pasien terjadi ILO.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan ,IGD atau Poliklinik yang
menyiapkan PRE OP.
Kolom DURANTE diisi oleh perawat kamar Operasi.
Kolom POST OP diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol ke
Poliklinik/Rrawat jalan, diisi oleh perawat Poliklinik.
Mekanisme Pengisian :
Beri tanda pada kotak sesuai kondisi pasien pada saat pre operasi
Sesuai dengan petunjuk di form.

32. LRM 30 Form Surveilans Bundle HAP

Pengertian : Observasi harian yang diperlukan untuk mengetahui secara pasti
hari keberapa pasien dengan bed rest total mengalami infeksi
Pneumonia dan upaya preventif yang dilakukan.
Tujuan : Mengobservasi pasien dengan bedrest total apakah terjadi infeksi
pneumonia dan upaya preventif yang dilakukan untuk
pencegahannya.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
Perawat penanggung jawab pasien
Mekanisme Pengisian :
Beri tanda pada kotak sesuai kriteria
Sesuai dengan petunjuk di form.
33. LRM 31 Pengalihan DPJP
Pengertian : Format yang harus diisi oleh DPJP saat akan mengalihkan DPJP
pasien .
Tujuan : Bukti tertulis pengalihan DPJP.
Tanggung Jawab Pelaksanaan :
DPJP.
Mekanisme Pengisian :
Sudah jelas.
 BAB V
PEDOMAN EVALUASI

1. Kelengkapan dilakukan dengan cara:

a. Evaluasi kelengkapan oleh petugas rekam medis.
b. Dilakukan setip hari untuk semua pasien pulang dan disetor ke unti rekam
medis.
c. Yang dievalusi adalah berkas rekam medis mengenai informasi identitas
pasien, bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata mencatat dengan
menggunakan chek list yang telah ditentukan
d. Hasil dari evalusi di umpan balikkan ke masing-masing SMF/ unit.
2. Ketetapan waktu pengembalian rekam medis
Mengambil total sample dari semua Rawat Inap tiap bulan menghitung
perbedaan waktu antar tanggal KRS dan tanggal diterimanya berkas rekam
medis oleh unit Rekam Medis.
3. Validasi
Dilakukan dengan cara self assessment oleh supervisi atau Kaur Rekam Medis
masing-masing tentang kejelasan penulisan, kebenaran dan kelengkapan
rekam medis.
4. Evaluasi akhir
a. Dilakukan setelah pasien pulang
b. Acuan : semua pedoman yang dikelurkan oleh rumah sakit
c. Prinsip:
- Evaluasi :pelaksanaan rekam medis berstandar KARS 2012.
- Evaluasi standart performance : evaluasi tindakan dan alasan medis
d. Yang dievalusi berkas rekam medis mengenai informasi identitas pasien,
bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata cara mencatatan
5. Laporan evaluasi kepada pimpinan rumah sakit dilakukan setiap bulan dan
umpan balik ke SMF/Unit sebagai koreksi perbaikan.
 BAB VI
PENUTUP

Perubahan format rawat inap sesuai akreditasi 2012 yang berstandart

international (JCI = Joint Commission Internasional) telah dilakukan sejak bulan
januari 2015, mamun masih ada proses perbaikan untuk kesempurnaannya.
Selanjutnya perlu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala baik
pengembalian maupun kelengkapan dan validasi pengisiannya. Hasil dari evalusi
yang dilakukan menjadi Feed back dalam upaya perbaikan rekam medis yang
berkualitas.
Tak ada gading yang tak retak, kritik dan saran membangung akan
memperbiki dan memacu kesempurnaan proses dan pencatatan pelayanan sehingga
menjadi dasar untuk meningkatkan mutu layanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Suprianto, Rangkuman MIK II Manajemen Berkas dan Isi Rekam Medis,

www.academia.edu , download 20 Agutus 2015

, Assembling Berkas Rekam Medis, www.medrec07.com, download 23

Agustus 2015

, Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis RSI Siti Hajar, Sidoarjo, 2015