KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI HUSADA
Jl. Raya Kediri-Nganjuk, Ds. Bulusari Rt 01/Rw 01 Kec. Tarokan
Kab.Kediri Telp. 0354-770586/081233324984

INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

(RAWAT INAP)
Diisi Oleh Pasien/Wali
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor RM : ……………………………
Umur : …………………………… hari/bulan/tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………………………
PASIEN/WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………hari/bulan/tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No KTP / SIM : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………………………
Selaku diri sendiri / Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak / Kakak / Adik / Kerabat / Teman / ……………………..………………* dari pasien
*) Lingkari yang sesuai

Dengan ini menyatakan persetujuan :

I. JENIS PEMBIAYAAN
Centang (√) dan Paraf Sesuai Jenis Pembayaran
Bersedia Sebagai Pasien Umum
Saya BERSEDIA MENJADI PASIEN UMUM dan membayar seluruh biaya perawatan yang telah ditetapkan oleh Klinik
Pratama Puri Husada..

II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

( *) Lingkari yang sesuai
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan professional
diagnostik untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penelitian professional mereka. Prosedur diagnostik
dan perawatan medis yaitu tes darah, terapi dan tindakan yang beresiko rendah. Seperti cairan infuse atau tindakan.
2. Persetujuan yang saya beriksan tidak termasuk persetujuan atau prosedur / tindakan invasive (Misalnya Operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengaku bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun,
terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui, atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur / terapi.
5. Apabila saya memutuskan atas permintaan sendiri untuk menghentikan perawatan medis, maka saya memahami dan menyadari
bahwa dokter atau Klinik Puri Husada tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
III. INFORMASI BIAYA DAN RAWAT INAP
( *) Lingkari yang sesuai
1. Saya setuju menjalani rawat inap di klinik Puri Husada
2. Saya setuju menempati kelas : VIP / I / II / III / …………………………..*)
3. Saya mengerti dan memahami biaya tariff kamar serta memahami bahwa system biling check-in di Puri Husada dimulai pukul 00.01
Wib dan check-out maksimal pada pukul 21.00 WIB. Kurang / lebih dari jam 21.00 WIB secara otomatis dihitung 1 hari. Perhitungan
biaya kamar Perawatan dimulai saat pasien masuk di Unit Gawat Darurat (UGD).
4. Setelah dijelaskan oleh petugas tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan (perawatan, operasi, dll). Saya memahami
dan menyanggupi untuk membayar seluruh biaya pengobatan atau biaya tindakan (perawatan, operasi, dll) yang dibebankan kepada
pasien.
IV. KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1. Bersedia mentaati tata tertib dan memenuhi semua kewajiban pasien yang berlaku di klinik Puri Husada dan apabila melanggar saya
bersedia menerima resikonya.
2. Saya secara pribadi bertanggungjawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk pada uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Saya telah memahami bahwa Klinik tidak bertanggungjawab atas senua kehilangan
barang-barang milik saya. Dan apabila saya membutuhkan / tidak mampu menyimpannya maka saya dapat menitipkan barang-
barang saya kepada Klinik Puri Husada
3. Saya juga mengerti bahwa saya dapat memberitahu/menitipkan kepada Klinik jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak,
prosthectics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN & KELUARGA 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Klinik
1. Mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan terhadap pasien.
yang berlaku di Klinik. 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
2. Mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien. agama dan kepercayaan yang dianut.
3. Memperoleh layanan yang menusiawi, adil, jujur dan tanpa 17. Menggugat dan / atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga
diskriminasi. memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan secara perdata maupun pidana.
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PURI HUSADA
Jl. Raya Kediri-Nganjuk, Ds. Bulusari Rt 01/Rw 01 Kec. Tarokan
Kab.Kediri Telp. 0354-770586/081233324984

standar profesi dan standar prosedur operasional.

18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga anda
Standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
dengan ketentuan peraturan perundang-undangfan.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
KEWAJIBAN PASIEN
7. Memilih dokter dan kelas perawatan tetapi harus sesuai
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik
dengan peraturan yang berlaku di Klinik.
2. Menggunakan fasilitas Klinik secara bertanggung jawab
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Klinik
dalam maupun diluar Klinik.
4. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
kesehatannya.
termasuk data-data medisnya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
jaminan kesehatan yang dimilikinya.
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
Kesehatan di Klinik dan disetujui oleh pasien yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai ketentuan
11. Mendapatkan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
peraturan perundang-undangan.
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
7. Memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima, dan
yang diderita.
8. Menerima segala konsekuensinya atas keputusan pribadinya
12. Didampingi keluarga disaat kritis
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
yang dianut selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam
penyakit atau masalah kesehatannya.
perawatan di Klinik.

VI. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami bahwa Klinik Pratama Puri Husada akan menjamin kerahasiaan tentang informasi yang ada didalam diri saya,
termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis.
Saya memberi wewenang kepada untuk Klinik Pratama Puri Husada memberikan informasi tentang diagnosis, hasil penunjang medis
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan, dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Puri Husada untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya selama dirawat hanya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. ……………………...……………...………...…………(Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Mertua / Saudara /………………………………….)
2. ……………………...………………………..…………(Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Mertua / Saudara /…………………………………..)
3. …………………...……...…………………...…………(Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Mertua / Saudara /…………………………………..)
*)Lingkari yang sesuai
Saya memahami dan percaya pihak Klinik Pratama Puri Husada tidak akan memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya selama dirawat selain dari nama-nama diatas.

VII. TENTANG PRIVASI PASIEN

( *) Lingkari yang sesuai
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan Klinik Pratama Puri Husada memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang
yang akan mengunjungi saya.
(Apabila memilih tidak mengijinkan) maka saya memerlukan privasi khusus selama dirawat.
Sebutkan nama orang apabila ada yang tidak diijinkan :
1. …………………………………………………………..
2. ………………………………………………………….
(Melengkapi Formulir Permintaan Privasi)

Apabila anda mengeluh terhadap pelayanan di Klinik Pratama Puri Husada, silahkan menghubungi ke petugas jaga /
Customer Service / SMS / Telp ke nomor 081233324984 atau kotak saran yang telah disediakan.

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, menyetujui dan memenuhi ketentuan yang telah
berlaku di atas
Saksi, Kediri, Jam:
(Pihak Nakes) Yang membuat pernyataan

(............................................) (............................................)
Nama Terang dan Nama Terang Nama Terang dan Nama Terang