PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

JalanGatotSubrotoNomor 383 Pasuruan (67135) JawaTimur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

RUANGAN / PUSTU :.....................................
HARI, TANGGAL :.....................................
JUMLAH PASIEN :.....................................
TL :DIKEMBALIKAN KE PETUGAS
KELENGKAPAN (DIBERI TANDA √ BILA LENGKAP, - BILA TAK LENGKAP) KEKURANGAN
DI ….
EVALUASI
Hasil px Renca Nama
PARAF
NO NOREG / NO MAP Anam fisik & / na Pengob Inform tenaga
Diag tenaga Ruangan
Identit Tgl nesa penunja Penat atan&/ consent Edu medis R.Pendaftaran dan CEK Penyelesaian
nosi ICD medis pemeriksaan
as & jam (Suby ng (Px alak tindaka bila ada kasi yang Rekam Medis Kekuragan
s yang paseien
ektif) Obyekti sanaa n tindakan merawa
merawat
f) n t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TandaTangan Petugas Penilai
 ...............................................

TL :DIKEMBALIKAN KE
KELENGKAPAN (DIBERI TANDA √ BILA LENGKAP, - BILA TAK LENGKAP) KEKURANGAN
PETUGAS DI ….
EVALUASI
Nama
Rencan Pengo PARAF
NO NOREG / NO MAP Hasil px Inform Tenaga
Diag a batan tenaga Ruangan
Identit Tgl Anam fisik &/ consent Edu medis R.Pendaftaran dan CEK Penyelesaian
nosi ICD Penatal &/ medis pemeriksaan
as & jam nesa penunja bila ada kasi yang Rekam Medis Kekuragan
s ak tindak yang pasien
ng tindakan merawa
sanaan an merawat
t
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
TandaTangan Petugas Penilai

................................................

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

JalanGatotSubrotoNomor 383 Pasuruan (67135) JawaTimur
Telepon (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

RUANGAN / PUSTU : R. K. GIGI DAN MULUT
HARI, TANGGAL :.....................................
JUMLAH PASIEN :.....................................
KEKURANGA TL :DIKEMBALIKAN KE
KELENGKAPAN (DIBERI TANDA √ BILA LENGKAP, - BILA TAK LENGKAP) N PETUGAS DI ….
EVALUASI
NO
REG Nama PARAF
/ NO Hasilpxfisi Rencana Inform tenaga tenaga Ruangan CEK
ODONTOGRAM Tangga Pengobata R.Pendaftara
Identita k&/ IC Penatala consent Edukas medis medis pemeriks
MA (UntukPasienB l Anamnesa Diagnosis n&/ ndanREkamM Penyelesaian
N s penunjan D k bilaadati i yang yang aanpaseie
P aru) &waktu
g sanaan
tindakan
ndakan merawa merawa
edis
n Kekuragan
O
t t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TandaTanganPetugasPenilai

................................................