FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Diisi oleh Keperawatan :

Nama Pasien : .................................. (L/P) NO. RM : - -

Tanggal Lahir : ...................................

INSTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan kelaurga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah : …………………  Lain-lain : ………………
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain ……………
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang
Pilihan tipe pembelajaran :  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif terbatas  Motivasi kurang  Budaya/Agama/Spiritual
:  Emosional  Pendengaran terganggu  Gangguan bicara  Fisik lemah  Lain-lain : …………
Kesediaan Menerima Edukasi :  Bersedia  Tidak bersedia
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan lain (sesuai topik edukasi)
SASARAN

RE-EDUKASI
TANGGAL

TANGGAL
(Pasien / Keluarga / Lain- EDUKATOR
EDUKASI

DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI : lain) SARANA
WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
(Menit) HUB AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
DG PX
1. Hak dan Kewajiban pasien dan Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
keluarga (Keperawatan) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
2. Penjelasan tentang proses Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
pemberina informed concent Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
(Keperawatan) Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

SASARAN

RE-EDUKASI
TANGGAL

TANGGAL
(Pasien / Keluarga / Lain- EDUKATOR

EDUKASI
DURASI TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI : lain) SARANA
WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
(Menit) HUB AWAL
NAMA TTD NAMA TTD
DG PX
3. Pengertian penyakit (diagnosa) (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
…………………………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
4. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr) Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
5. Penatalaksanaan penyakit (dr) Demonstrasi Audiovisual
6. Prosedur diagnostik tertentu Lisan
(sebutkan) ( dr) :
- ………………………………
- ………………………………
- ………………………………
7. Cara penggunaan obat-obatan yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
efektif dan aman (Apt) …………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
8. Potensi efek samping obat-obatan Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
yang diberikan (Apt) ……………… Demonstrasi Audiovisual
9. Potensi Interaksi obat dengan obat Lisan
dan atau obat dengan makanan
(Apt) :
……………………………………
10. Program diet dan nutrisi (Gizi) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
- ………………………………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- ………………………………… Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
- ………………………………… Demonstrasi Audiovisual
Lisan
11. Manajemen Nyeri (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
- Famarkologi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- Non Farmakologi Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
12. Penggunaan peralatan medis yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
efektif dan aman (Keperawatan) : Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
- ………………………………… Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
- ………………………………… Demonstrasi Audiovisual
- ………………………………… Lisan
- …………………………………
13. Teknik Rehabiltiasi (dr) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet  Re-edukasi
a. Terapi okupasi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet  Re-demonstrasi
b. Fisioterapi Hal baru Cermah Lembar balik  Sudah mengerti
 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

c. Terapi wicara dan atau menelan Demonstrasi Audiovisual

d. Bimbingan psikologi Lisan
e. Bimbingan petugas sosial medik
f. Bimbingan perawat rehabilitasi
medik
a. Orthostic dan prostetik
14. Tambahan Materi.

15.

16.

17.

18.