PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PIRSUS
Alamat : Jl. Sumber Rejeki RT.14 Ds.VI Kecamatan Juai Kode Pos 71665

LAPORAN TINDAKAN PEMBEDAHAN MINOR

Nama : Lk No. RM :
Umur : Pr
Petugas: Asisten :
Instrumen:
Lokasi Pembedahan Minor :

Diagnosis : Waktu Pembedahan Minor :

Tanggal :
Jenis Anestesi: Riwayat Alergi Obat :
Obat Anestesi :
Jenis Pembedahan Minor:
Removal tumor jinak Ekstraksi Gigi ……………………..
Sirkumsisi Penanganan Luka/ Hecting ……………………..
Ekstraksi kuku Insisi Abses ……………………..
Uraian Pembedahan Minor:

Perkiraan Perdarahan : …………cc

Tanda Tangan Petugas

(……………………………)

*coret yang tidak perlu