TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :................................... Jenis Kelamin :  L / P 

Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Datang ke UGD Rujukan : Jenis Kasus:
Tanggal :  Tidak  Trauma
Jam :  Ya, dari:  Non Trauma
TRIASE/SURVEY PRIMER:
PEMERIKSAAN  MERAH  KUNING  HIJAU
EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
A. JALAN NAFAS  Ancaman obstruksi  Bebas  Bebas
 Sumbatan
B. PERNAFASAN  Distress nafas/ henti  Distress nafas ringan-  Normal Fek 16 -
nafas sedang 24x/mnt
 Frek. Nafas >32x/Mnt  Frek. Nafas (24x/Mnt)
 Sianosis  Nafas pendek
 Mengi
C. SIRKULASI  Gangguan  Gangguan hemodinamik  Frek Nadi
hemodinamik ringan 60-100x/mnt
berat/perdarahan tidak  Frek. Nadi  Nyeri sedang
terkontrol 100-150x/mnt  Perdarahan ringan
 Frek nadi <50x/mnt
atau >150x/mnt
 Pucat/ akral dingin
D. KESADARAN  <9 (E_M_V_)  9-14 (E_M_V_)  15 (E_M_V_)
(GCS)

E. KONDISI  Agitasi  Kooperatif

MENTAL  Tidak Kooperatif

 HITAM : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

TINDAKAN A: ..........................................................................................................
AWAL
B: ...........................................................................................................

C: ...........................................................................................................

SURVEI SEKUNDER:
1. Anamnesis
A. Keluhan Utama : ..............................................................................................
B. RPS : ..............................................................................................
................................................................................................
C. RPD : ..............................................................................................
D. Riw. Penggunaan Obat : ..............................................................................................
2. PEMERIKSAAN FISIK : KU______ GCS______ GIZI: BB______TB_____
Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Marah  Sedih
Vital Sign : TD____ Nadi____ RR____ T_____
Skala Nyeri/ VAS :1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Populasi Khusus :  Tidak
 Ya (Geriatri, Cacat fisik, Bisu/ Tuli Dll....)
Fungsional :  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan Total
Kewaspadaan :  Standar  Kontak  Droplet  Airbone
Status Generalis :
Mata :
Thorax :
Abdomen :
Genital :
Ekstremitas :

3. DIAGNOSIS :

4. RENCANA TERAPI : 5. RENCANA PEMERIKSAAN:

Infus : ........................... Pem Laboratorium : ...............................
O2 : ..............................
Obat / Rencana Tindakan : .......................

4. RENCANA TINDAK LANJUT:

 Boleh Pulang
 Observasi
 Rujuk

MONITORING PASIEN OBSERVASI

TGL dan
KELUHAN TATA LAKSANA
JAM
 LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS
Saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Alamar : .................................................................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DI BERIKAN PENJELASAN

 Dilakukan tindakan medis............................................................................................

 Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan
 Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan

Telah di jelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Pandu Senjaya, .....................................

Petugas, Saksi, Yang Membuat Pernyataan

(............................) (............................) (............................)

Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................

Umur : .........................................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................................
DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
..............................................................................terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ibu/ saudara/
teman saya,

Nama : ..........................................................................................................................................

Umur : .........................................................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................................................

Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Pandu Senjaya, ...........................................

Petugas, Saksi, Yang Membuat Pernyataan

(............................) (............................) (............................)

Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas Ttd &Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Website : www.puskesmas-pandusenjaya.com Email : pkmpandu36@gmail.com

LEMBAR CEKLIST OBAT

NAMA : ALAMAT :

UMUR : DIAGNOSA :

TGL: …………… TGL: …………… TGL: …………… TGL: ……………

NO NAMA OBAT DOSIS JML
P S M P S M P S M P S M
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Website : www.puskesmas-pandusenjaya.com Email : pkmpandu@36gmail.com

TARIF PELAYANAN

DATA PASIEN
Nama : Tanggal Masuk :
Alamat : Tanggal Pulang :

Rincian Obat – Obatan :

NO NAMA OBAT JUMLAH HARGA TOTAL

1 Pendaftaran dan Rekam Medis 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000
Rp. Rp.
Rp Rp
Rp. Rp
Rp. Rp
Rp. Rp
Rp. Rp
Rp. Rp.
Rp Rp
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp Rp.
Rp Rp
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
TOTAL Rp.

Pandu Senjaya, 2022

Kasir