No Rekam Medis : .......................................

FORMULIR PERSETUJUAN Nama : ................................. L/P

TINDAKAN ANESTESI / SEDASI Tgl Lahir/Umur : ......................................
UPTD PUSKESMAS
TANJUNGJAYA

Saya Dokter/pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal di bawah ini secara benar dan jelas
serta sudah memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis
2 Tindakan Operasi
3 Jenis Pembiusan Lokal
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif Yang Dipilih
Saya bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..................................................................................... L / P
Tanggal Lahir / Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Hubungan dengan Pasien : [ ] Diri sendiri [ ] Suami [ ] Istri [ ] Anak [ ] Orang tua [ ] Lain-lain ......

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan “PERSETUJUAN” dilakukan tindakan Anastesi tersebut terhadap:
Nama : ..................................................................................... L / P
Tanggal Lahir / Umur : .............................................................................................
No Rekam Medis : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa Ilmu Kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin Tuhan YME

Tanjungjaya, ......................................... Jam ..................

Pembuat Pertanyaan Pelaksana Anastesi Saksi dari Pasien Saksi dari Petugas

( .................................... ) ( ...................................... ) ( ...................................... ) ( ...................................... )

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 No Rekam Medis : .......................................
FORMULIR Nama : ................................. L/P
PEMANTAUAN ANESTESI
LOKAL / SEDASI Tgl Lahir/Umur : ........................................
UPTD PUSKESMAS
TANJUNGJAYA

Unit : Tanggal : Jam :

Diagnosa : Prosedur Tindakan Operasi :

Teknik Anastesi : Tanggal Tindakan :

Diagnosa Prabedah : Diagnosa Pasca Bedah :

Keadaan Pra Bedah :

BB : ............ Kg, TB : ........... cm, Gol Darah : ........... Rhesus : ........ Alergi : [ ] Ya [ ] Tidak
TD : ............ mmHg, Nadi : ............. x/menit, Suhu : ......... 0C, Hb : ............ Ht : ..............
Pemeriksaan Fisik : Jalan Nafas [ ] Normal [ ] Abdnormal
Obat anestesi / Sedasi yang digunakan : Diencerkan : [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Jenis Pengenceran
Dosis /jumlah obat yang digunakan : Cara Pemberian :
Jam Pemberian :

Menggunakan Adrenalin : [ ] Ya [ ] Tidak , Dosis : .................

Waktu Setelah Pemberian Lokal Anestesi

Hemodinamik
15’ 30’ 45’ 60’ 75’ 90’ 105’ 120’
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (x/menit)
Suhu ( 0
C)
SpO2 (%)