RS.

KAMAR MEDIKA
Kota Mojokerto
FORM PEMANTAUAN DENGAN ANESTESI LOKAL
PRA BEDAH

Tanggal Tindakan : …………………………………………………… Nama pasien : …………………………………………………..

Diagnosa : …………………………………………………… Tgl lahir : …………………………………………………..
Nama Tindakan : …………………………………………………… No.RM : …………………………………………………..
Pembedah : ……………………………………………………
Ruangan / Poli : ……………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT OPERASI RIWAYAT ALERGI :Ada/tidak ada (jika ada

 ………………………………………………………. sebutkan)
 ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….  ……………………………………………………….
 ……………………………………………………….  ……………………………………………………….

PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS

Tgl/Pkl Kesadaran TD Nadi Respirasi Suhu Obat- Cairan Keterangan

obatan

PASCA BEDAH

 Reaksi alergi : ………………………………………….

 Kesadaran : …………………………………………….
 Komplikasi lain (jika ada) : ……………………..
 Tekanan darah : …………………………………………….

 Nadi : …………………………………………….
 Respirasi : …………………………………………….

 Suhu : …………………………………………….

Perawat Dokter

( ………………………………………………………………….. ) ( ………………………………………………………………….. )