PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos 97863
Email : pkmsubaim188@yahoo.com

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Ke: L/P
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1.    Pemasangan Infus 6. Slemseher (Suction)
2.    Pemasangan kateter 7. Nebulizer
3.    Jahit luka (hecting) 8. Sirkumsisi
4.    Suntik obat 9. Insisi
5.    Pemasangan NGT 10. ………………………………………..
Terhadap diri Saya / Suami / Istri / Anak / …………….., dengan
Nama :
Umur : Thn Bln
Jenis Ke : L/P
Alamat :
No RM :
Adapun tujuan dari tindakan medis tersebut serta resiko yang dapat ditimbulkan telah dijelaskan
oleh dokter/petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Wasile, …….….………. 2018

Dokter / Perawat / Bidan Yang Membuat Pernyataan

(…………………………… ) (…………………………… )

Saksi

(…………………………… )
elah dijelaskan

npa paksaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos 97863
Email : pkmsubaim188@yahoo.com

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Ke: L/P
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN / TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1.    Pemasangan Infus 6. Slemseher (Suction)
2.    Pemasangan kateter 7. Nebulizer
3.    Jahit luka (hecting) 8. Sirkumsisi
4.    Suntik obat 9. Insisi
5.    Pemasangan NGT 10. ………………………………………..
Terhadap diri Saya / Suami / Istri / Anak / …………….., dengan
Nama :
Umur : Thn Bln
Jenis Ke : L/P
Alamat :
No RM :
Adapun tujuan dari tindakan medis tersebut serta resiko yang dapat ditimbulkan telah dijelaskan
oleh dokter/petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Wasile, …….….………. 2018

Dokter / Perawat / Bidan Yang Membuat Pernyataan

(…………………………… ) (…………………………… )

Saksi

(…………………………… )
elah dijelaskan

npa paksaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos 97863
Email : pkmsubaim188@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan atas kemauan keluarga tidak setuju / menolak untuk dilakukan
tindakan/ rujukan atas pasien tersebut diatas, dan segala sesuatu yang terjadi dikemudian
hari, pasien menjadi tanggung jawab keluarga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari manapun.

Wasile.................................2018
SAKSI I Yang Membuat Pernyataan

( ) Nama:........................................
Petugas PKM

SAKSI II

( )
Keluarga pasien