Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
Alamat: Jl.Kihajar Dewantara Rt. II No. 29 Penyinggahan Ilir 75563

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PENMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

No. Nama Obat Dosis Waktu Tanda Vital


yang
digunakan Tenis Nadi RR Suhu
Sebelum
anestesi
Setelah
anestesi
Sebelum
pulang

Perawat Dokter

.............................. .....................................

Anda mungkin juga menyukai