Formularium Klinik Fix Edit

KLINIK PRATAMA CMC BASERAH
Jl. Sudirman, Desa Kepala Pulau, Kec. Kuantan Hilir

Kab. Kuantan Singingi, Riau
Hp 082390830808-Email:cmcbaserah@gmail.com
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK CMC BASERAH
NOMOR : 011/Dir/KCB-SK/I/2023
TANGGAL : 01 MEI 2023
PANITIA FARMASI DAN TERAPI
Ketua : dr. Mhd. Rizki Triwijaya, M.K.M

Sekretaris : apt.Dewi Kartika, S.Farm M.K.M
Anggota : Siti Hizra Alpatiqa S.Farm
Adilla Putri Pertiwi, S.Farm
Ditetapkan : Kuantan Hilir

Tanggal : 2 Januari 2023
dr. Mhd. Rizki Triwijaya
Direktur Utama
SUB KELAS TERAPI/NAMA OBAT YANG DIPAKAI DIKLINIK

KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PRATAMA CMC BASERAH
PERESEPAN MAKSIMAL
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN GENERIK PATEN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
asam mefenamat
1
1. tab 500 mg 30 tab/bulan.
ibuprofen*
2 Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus. Untuk nyeri
1. tab 400 mg
kronis: 60 tab/bulan.
natrium diklofenak
3
1. tab sal enterik 50 mg* 30 tab/bulan.
kalium diklofenak
4.
Piroksikam
5. 1. tab 20 mg 30 tab/bulan.
2. kap 20 mg 30 tab/bulan.
6. Meloksikam
1. Tab 7.5 mg 30 tab/bulan.
2. Tab 15 mg 30 tab/bulan.
7. Ketoprofen
1. Tab 50 mg
parasetamol
4 2. tab 650 mg 30 tab/bulan.
2. sir 120 mg/5 mL 2 btl/kasus.
3. drops 60 mg/0.6 mL 1 btl/kasus.
1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
Tidak diberikan pada saat nyeri akut.
1
1. tab 100 mg* 30 tab/bulan.
1.4 NYERI NEUROPATIK
gabapentin
2 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetik.
2. kaps 300 mg 30 kaps/bulan.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
etil klorida
1
1. spray 100 mL
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
oksigen
1
1. ih, gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

atropin
1 inj 0,25 mg/mL
1.
(i.v./s.k.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
deksametason
1
1. inj 5 mg/mL 20 mg/hari.
difenhidramin
2 inj 150 mg/15mL
1. 30 mg/hari.
(i.v./i.m.)
loratadin
6 Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan
1. tab 10 mg
di Faskes Tk. 1.
cetirizin
Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari. Urtikaria
7 1. tab 10 mg cetirizin tablet lerzin Tablet
kronik: maks 30 tab/bulan.
2. sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus. cetirizin sirup lerzin sirup
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
atropin
1
2. inj 0,25 mg/mL (i.v.) atropin sulfat
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
fenitoin
2 1. kaps 30 mg* 90 kaps/bulan.
2. kaps 100 mg* 120 kaps/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
pirantel pamoat
1. tab 125 mg
3
2. tab 250 mg
3. susp 125 mg/5 mL
6.1.2 Antifilaria
1
1. tab 100 mg Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
amoksisilin
2. tab 500 mg 10 hari. Amoxicillin Kapsul
1
4. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus. Amoxicillin sirup Zemoxyl Sirup
5. sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus. Amoxicillin sirup
sefadroksil
6 2. kaps 500 mg 5 hari.
3. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
hingga
2. kaps 500 mg 12
minggu
tetrasiklin
2 Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
2. kaps 500 mg 2 kaps/hari selama 5 hari.
6.2.2.2 Kloramfenikol
kloramfenikol
Untuk meningitis: Anak: 2 g perhari
1 selama 14 hari.
1. kaps 250 mg
Dewasa: 4 g perhari
selama 14 hari.
Tiamfenikol
1 Kaps 500 mg
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
6.2.2.4 Makrolid
eritromisin
1
6.2.2.5 Aminoglikosida
6.2.2.6 Kuinolon
siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
1
1. tab 500 mg
2. inf 2 mg/mL 4 btl/hari.
6.2.2.7 Linkosamid
klindamisin
4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
1. kaps 150 mg
toksoplasmosis selama 6 minggu.
1 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis 8 kaps/hari selama 6 minggu.
2. kaps 300 mg
Untuk abses paru atau empiema: 3−4 kaps/hari
selama 14 hari.
6.2.2.8 Lain–Lain
metronidazol
2. tab 500 mg Untuk infeksi akibat bakteri anaerob,
1 dapat diberikan maksimum 2 minggu/kasus,
3. susp 125 mg/5 mL kecuali pada kasus abses paru, otak, hepar dan
organ lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
griseofulvin
1. tab 125 mg
1
2. tab 250 mg
3. tab 500 mg
ketokonazol
2
1. tab 200 mg Maks 30 tab/kasus.
nistatin
3
2. susp 100.000 IU/mL 2 btl/kasus untuk 1minggu.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
metronidazol
1 2. tab 500 mg
3. susp 125 mg/5 mL
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1 1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
propranolol
1
1. tab 10 mg
2 Tab 40 mg
7.1.2 Serangan Akut
Ergotamin
1 Hanya digunakan untuk serangan migren akut dan cluster headache.
1. tab 1 mg 8 tab/minggu.
kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. ergotamin 1 mg
2
b. kafein 50 mg 8 tab/minggu.
1. tab
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
1 tab 6 mg Histigo tablet
Hanya untuk sindrom
meniere atau vertigo Untuk vertigo perifer: BPPV: 1 minggu.
perifer.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
2. inj 5 mg/mL
9. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat
2. tab 1 mg
ferro fumarat & asam folat
2
1. Tab 60 mg/400mcg
sianokobalamin (vitamin B12)
3
2. inj 500 mcg/mL
Sianokobalamin, thiamine HCL, pyridoxine HCL
4
1 Inj 5000 mcg/mL
9.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
fitomenadion (vitamin K1)
1 inj 2 mg/mL (i.m.)
2. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
a)
10. DIAGNOSTIK
10.1 TES FUNGSI
10.1.1 Mata
1
10.1.2 Tes Kulit
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

10.1 ANTISEPTIK
hidrogen peroksida
1
1 cairan 3%
povidon iodin
3
1. lar 100 mg/mL
10.2 DISINFEKTAN
etanol 70%
1
1. cairan 70%
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
eugenol
1
1. cairan
formokresol
2
1. cairan
gutta percha dan paper points

3 1. 15−40 mm
2. 45−80 mm
kalsium hidroksida
4
1. bubuk, pasta
klorfenol kamfer mentol (CHKM)
5
1. cairan
klorheksidin
6
1. lar 0,2%
kombinasi :
deksametason asetat
a.
0,1%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor b64%
1. cairan
7
kombinasi :
a. lidokain
medisinal creosote
b.
phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
natrium hipoklorit
9 cairan konsentrat 5%
1.
Untuk diencerkan.
pasta pengisi saluran akar
10
1. pasta
povidon iodin
11
1. lar obat kumur 1%
12.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
1
1. susp 100.000 IU/mL
12.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
fluor
1 1. tab 1 mg
2. sediaan topikal
12.4 BAHAN TUMPAT
bahan tumpatan sementara
1
1. lar, serb
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1. serb
2
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1. set
12.5 PREPARAT LAINNYA
anestetik lokal gigi, kombinasi
KDT/FDC mengandung:
1 a. lidokain 2%
b. epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL
aquadest
2
1. cairan 500 mL
articulating paper
3 kertas warna penanda
1.
oklusi
etil klorida
4
1. spray 100 mL
ferrakrilum
5
1. cairan 1%
kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
6
b. dimetil-klortetrasiklin
1. pasta
lidokain
7
1. inj 2%
2. salep 5%
3. spray topikal 10%
pasta devitalisasi (non arsen)
8
1. pasta
surgical ginggival pack
9
1. pasta
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
13.1 DIURETIK
furosemid
1
spironolakton
4
14. ANTIDIABETES
14.1 Antidiabetes Oral
glibenklamid*
1
2. tab 5 mg
glimepirid*
2
metformin*
4
14.2 KORTIKOSTEROID
3 metilprednisolon
inj 125 mg
Hanya digunakan untuk
1 kasus spesialistik,
digunakan dalam waktu
relatif singkat.
15. OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIANGINA
isosorbid dinitrat
2
1. tab 5 mg*
15.2 ANTIARITMIA
propranolol
tab 10 mg* 90 tab/bulan.
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
6 a)
1.
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
b) tremor holmes.
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.

Tab 40 mg
2
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
tremor holmes.
15.3 ANTIHIPERTENSI
15.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis

terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik.
amlodipin*
bisoprolol*
3
kaptopril*
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

asam asetilsalisilat (miniaspi)*
1
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
furosemid
1 1. tab 40 mg* 120 tab/bulan.
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
kaptopril*
2 1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan.
spironolakton*
3
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia.
simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes
a)
melitus/PJK.
1 Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pascainfark)
b) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan.
kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
c)
laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
2 atorvastatin
1 tab 10 mg* 30 tab/bulan.
2 tab 20 mg* 30 tab/bulan.

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
1. krim 0,05%
16.2 ANTIBAKTERI
antibakteri,
kombinasi
KDT/FDC
mengandung
1 :
a. basitrasin 500 IU/g
10000
b. polimiksin B
IU/g
1. salep
16.3 ANTIFUNGI
antifungi, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1 a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep
ketokonazol
2 1. krim 2%
2. scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang

luas.
mikonazol
3
2. krim 2%
16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
betametason
1. krim 0,05%
1
2. krim 0,1%
3. salep 0,1%
hidrokortison
2
2. krim 2,5%
16.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
permetrin
1
1. krim 5%
salep 2−4
2
1. salep
16.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2%
2. salep 5%
3. salep 10%
Kulit disekitar lesi
harus dilindungi dengan
pelembab.
liquor carbonis detergens
2
1. lar 5%
16.8 LAIN–LAIN
asam salisilat
1
1. lar 0,1%
bedak salisil
2 Hati-hati penggunaan pada bayi.
1. serb 2%
kalamin
3
1. lotio
urea
4 1. krim 10%
2. krim 20%
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN
17.1 ORAL
Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL air.
garam oralit
1
1. serb
zinc
4 Untuk anak usia < 2 tahun.
1. drops 10 mg/mL
2. Sir 1- mg/mL
3. tab 20 mg
17.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Elektrolit
1
1 larutan garam fisiologis
17.3 LAIN–LAIN
air untuk injeksi
1
1. cairan inj
18. OBAT UNTK MATA
18.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakain
1
1. tts mata 0,5%
18.2 ANTIMIKROBA
gentamisin
1 1. salep mata 0,3%
2. tts mata 0,3%
kloramfenikol
1. tts mata 0,5%
2
2. tts mata 1%
3. salep mata 1%
oksitetrasiklin
3
1. salep mata 1%
tetrasiklin
4 Hanya untuk program bayi baru lahir.
1. salep mata 1%
18.3 ANTIINFLAMASI
acetazolamide
1
1. tab 250 mg
19. OKSITOSIK
metilergometrin
1
1. tab 0,125 mg
2. inj 0,2 mg/mL
oksitosin
2
1. inj 10 IU/mL
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida (dexanta)
1 1. tab kunyah
2. susp
omeprazol
kaps 20 mg
2 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
1. a) lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum makan.

inj 40 mg
Untuk pasien IGD atau
2. rawat
inap dengan riwayat
perdarahan saluran
cerna.
3 lansoprazol
1. kaps 30 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
a) lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.

b)
ranitidin
3 1. tab 150 mg
2. inj 25 mg/mL 2 amp/hari.
sukralfat
4
2. susp 500 mg/5 mL 60 tab/bulan.
21.2 ANTIEMETIK
dimenhidrinat
1
1. tab 50 mg
domperidon
2
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
metoklopramid
4 1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
21.3 ANTIHEMOROID
antihemoroid, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. bismut subgalat
1 b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup 5 sup/kasus.
21.4 ANTISPASMODIK
atropin
1 inj 0,25 mg/mL
2.
(i.v./s.k.)
21.5 OBAT untuk DIARE
Atapulgit (Akita)
1
1. tab
Catatan: Dilarutkan dalam 200 Ml air.
2 garam oralit
1 serb
kombinasi KDT/FDC mengandung:

a. kaolin 550 mg
3
b. pektin 20 mg
1. tab
zinc
Harus diberikan bersama oralit selama
10 hari.
1. tab dispersible 20 mg
4
2. sir 20 mg/5 mL
drops 10 mg/mL
3. Untuk anak usia < 2
tahun.
22. OBAT untuk SALURAN NAPAS
22.1 ANTIASMA
aminofilin
1. tab 150 mg
flutikason propionat
Hari pertama maks 5 vial/hari,
cairan ih 0,5 mg/dosis
1 selanjutnya 2 vial/hari paling
1. Hanya untuk serangan asma lama 5 hari.
akut.
MDI/ aerosol 50 mcg/dosis* 1 canister/bulan.
2.
Untuk rumatan asma (Tidak
untuk serangan asma akut).

ipratropium bromida*
Untuk pasien PPOK dengan
a)
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.
1. aerosol 0,02 mg/dosis 1 canister/bulan.
kombinasi
KDT/FDC
mengandung:
ipr
atr
opi
um
Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari paling
a. bro
lama 5 hari.
mi
da
3 0,5
mg
sal
but
am
b. Kasus ICU maks 10 vial/hari
oln
2,5
mg
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut.
Sebagai nebulizer di UGD dan

b)
ruang perawatan.
1. cairan ih
metilprednisolon
inj 125 mg
4 Pemberian di Faskes Tk.
4.
1 hanya untuk serangan
asma akut
prednison
5
1. tab 5 mg
salbutamol
1. tab 2 mg*
6
2. tab 4 mg
3. cairan ih 1 mg/mL
22.2 ANTITUSIF
22.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sistein
1
2. kaps 200 mg* Maks 10 kaps/kasus.
22.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
ipratropium bromida
1
b) Tidak untuk jangka 1 canister/bulan.
panjang.
1. aerosol 0,02 mg/dosis*
2. cairan ih 0,025%
23. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
23.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu
1
HBsAg positif.
1. inj 100−220 IU
human tetanus imunoglobulin
Untuk:
Luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
a) vaksinasi tetanus yang
2 tidak
diketahui/tidak
lengkap.
Manifestasi tetanus
b)
secara klinis.
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
24. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 Catatan: dibuat baru, recenter paratus
(r.p.).
asam asetat
1. tts telinga 2%
flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari
2 dengan dosis 1 kali sehari.
1. susp 27,5 mcg/spray
Catatan: Dibuat baru, recenterparatus
(r.p.).
hidrogen peroksida
Disimpan dalam botol
kedap
a)
udara, terlindung dari
3
cahaya.
Untuk diencerkan
b)
sampai 3%.
1. cairan 3%
kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan
5
membran timpani yang utuh.
1. tts telinga
25. VITAMIN dan MINERAL
asam askorbat (vitamin C)
1
2. tab 250 mg
6 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg*
2. tab 25 mg*
retinol (vitamin A)
7 1. kaps lunak 100.000 IU
2. kaps lunak 200.000 IU
sianokobalamin (vitamin B12)*
8
1. tab 50 mcg
vitamin B kompleks
10
1. tab

Formularium Klinik Fix Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Klinik Fix Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA CMC BASERAH

Jl. Sudirman, Desa Kepala Pulau, Kec. Kuantan Hilir

PANITIA FARMASI DAN TERAPI

Ketua : dr. Mhd. Rizki Triwijaya, M.K.M

Ditetapkan : Kuantan Hilir

dr. Mhd. Rizki Triwijaya

SUB KELAS TERAPI/NAMA OBAT YANG DIPAKAI DIKLINIK

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

10.1.2 Tes Kulit

11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

gutta percha dan paper points

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.

pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

2 tab 20 mg* 30 tab/bulan.

Pada pitiriasis yang

b) Diberikan 1 jam sebelum makan.

Diberikan 1 jam sebelum makan.

kombinasi KDT/FDC mengandung:

untuk serangan asma akut).

Sebagai nebulizer di UGD dan

Anda mungkin juga menyukai