Nama : ..........................................

KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT

Jl. Sei Merah No. 88 TanggalLahir : .....................( thn) L / P
Desa Dagang Kerawan Kec.Tanjung Morawa No. RM : ..........................................
Kab Deli Sedang Telp. 085277611545
email :klinikpratamamitrasehat77@gmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI

DIISI : OLEH PASIEN

Umur________ Jenis Kelamin L P Menikah: Y T Pekerjaan: ________
Golongan Darah : Rh : Hb : Ht :

KEBIASAAN
Merokok Y T Sebanyak: _________ Kopi/teh/soda: Y T Sebanyak : __________
Alkohol: Y T Sebanyak: _________ Olahraga rutin: Y T Sebanyak : __________
PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari
Obat resep : _______________________________ Obat bebas (Vitamin, herbal) : _______________________
PenggunaanAspirinrutin :Y T Dosis dan frekuensi: _______________________________
Obat Anti sakit :Y T Dosis dan frekuensi: _______________________________
Injeksisteroidtahun-tahunterakhir: Y T Tanggal dan lokasiinjeksi: __________________________
Alergiobat :Y T Daftarobat dan tipe reaksi: __________________________
Alergilateks. Y T Alergiplester Y T Alergimakanan: Y T

RIWAYAT KELUARGA:Apakahkeluargamendapatpermasalahanseperti di bawahini

Perdarahan yang tidak normal :Y T Seranganjantung :Y T
Pembekuandarahtidak normal :Y T Hipertensi :Y T
Permasalahandalampembiusan :Y T Tuberkulosis :Y T
Operasi jantung koroner :Y T Penyakit berat lainnya :Y T
Diabetes :Y T
Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya”

KOMUNIKASI
Bahasa IndonesiaLainnya: …………………..
Gangguan Penglihatan/Buta Y T
Gangguan Pendengaran/Tuli Y T
Gangguan Bicara Y T
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:Apakahpasienpernahmenderitapenyakit di bawahini?
Perdarahan yang tidak normal :Y T Seranganjantung/Nyeri dada :Y T
Pembekuandarahtidak normal :Y T Hepatitis/sakitkuning :Y T
Sakitmaag :Y T Hipertensi :Y T
Anemia :Y T Sumbatan jalan nafas saat
Sesaknapas  :Y T Tidur/Mengorok :Y T
Asma :Y T Penyakitberatlainnya :Y T
Diabetes :Y T
Pingsan :Y T
Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” :

Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? Y T Bila ya, tahunberapa? __

Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis HIV? Y T Bila ya, tahunberapa? __
Hasilpemeriksaan HIV : PositifNegatif
Apakahpasienmemakai :
Lensakontak :Y T Kacamata: Y T Alat bantú dengar:Y T Gigi palsu: Y T
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:
 Anestesia local-komplikasi/reaksi:
 Anestesia regional-komplikasi/reaksi:
 Anestesiaumum-komplikasi/reaksi
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________
Untuk penyakit gangguan apa:
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:
Jumlah kehamilan: Jumlah anak: Menstruasi terakhir: Menyusui Y T
Tanggal : __________________/ Jam________

( )
DIISI : OLEH DOKTER

KAJIAN SISTEM

Hilangnya gigi : Y T Sakit dada : Y T

Masalahmobilisasileher : Y T Denyutjantungtidak normal : Y T
Leherpendek : Y T Muntah : Y T
Batuk : Y T Susahkencing : Y T
Sesaknafas : Y T Kejang : Y T
Barusajamenderitainfeksi : Y T Sedanghamil : Y T
salurannafasatas : Pingsan : Y T
Periodemenstruasitidak normal : Y T Obesitas : Y T
Stroke : Y T
Keterangan :

KEADAAN UMUM

Kesadaran: ______ Visus: ____

Evaluasi Jalan Nafas

- Bebas : Y T
- Protusi Mandibula : Y T
- Buka Mulut : Normal
Tidak (............. cm)
- Jarak Mentohyoid : Normal
: Tidak (............. cm)
- Jarak Hyothyroid : Normal
Tidak (............. cm)
- Leher : PendekTidak
- Mallampathy : III III IV
- Gigi Palsu : Y T
- Sulit Ventilasi : Y T
Keterangan :

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg TD: _____ Nadi: _____ Suhu: _____
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstrimitas :
Neurologi (biladapatdiperiksa) :
Keterangan :

LABORATORIUM (bila tersedia)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Hb : ______ Leukosit : ______ PTT : ______
Ht : ______ Trombosit : ______ APTT : ______
Serum Elektrolit
Na : ______ K : ______ Ca : ______ Cl :______
Fungsi Hati
SGOT / SGPT : ______ Bill Direct : ______
Albumin : ______ Bill Indirect : ______ HbsAg : ______

Fungsi Ginjal
Ur : ______ Cr : ______
Endokrin
GDS : ______ T3 : ______
GDP : ______ T4 : ______
GD 2 Jam PP : ______ TSH : ______
AGDA
PH : ______ PCO2 : ______ PO2 : ______ BE : ______ SaO2 : ______
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : ______
X-RAY : ______
CT-SCAN : ______
FAAL PARU : ______
LAIN – LAIN : ______

KESIMPULAN ASSEMENT PRASEDASI / ANESTESI

I. DIAGNOSIS :

II. Klasifikasi berdasarkan ASA (* lingkari salah satu) :

1. ASA 1 Pasien normal yang sehat

2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasiendenganpenyakitsistemikberat
4. ASA 4 Pasiendenganpenyakitsistemikberat yang mengancamnyawa

III. PENYULIT :

RENCANA SEDASI / ANESTESI

I. Anastesi

AnestesiUmum : IntravenaSungkupMuka Laringeal Mask Airway PipaEndotrakeal Tube

Regional Anestesi: Spinal Anestesi Blok Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheral Nerve Block

AnestesiUmum + Regional Anestesi

II. Sedasi

-TIVA Propofol Ketamin

Lain-lain

- INHALASI Halothane Enfurane

Isaflurane Sevoflurane
Desflurane

Puasa mulai : Jam ____________ Tanggal____________

Rencana tiba di OK : Jam ____________ Tanggal____________
Rencana operasi : Jam ____________ Tanggal____________

Diperiksa Oleh :______________________

Tanggal / Jam : ______________________

(Dr.______________________)