..........................................
TanggalLahir : .....................( thn) L / P
No. RM : ..........................................
..........................................
ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI
KEBIASAAN
Merokok Y T Sebanyak: _________ Kopi/teh/soda: YT Sebanyak : __________
Alkohol: Y T Sebanyak: _________ Olahraga rutin: YT Sebanyak : __________
KOMUNIKASI
Bahasa IndonesiaLainnya: …………………..
Gangguan Penglihatan/Buta YT
GangguanPendengaran/Tuli YT
GangguanBicara YT
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakahpasienpernahme
Apakahpasienpernahmenderitapenyakit
nderitapenyakit di bawahini?
Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung/Nyeri dada : YT
Pembekuandarahtidak normal :YT Hepatitis/sakitkuning : YT
Sakitmaag :YT Hipertensi : YT
Anemia : YT Sumbatan jalan nafas saat
Sesaknapas :YT Tidur/Mengorok :YT
Asma :YT Penyakitberatlainnya : YT
Diabetes :YT
Pingsan :YT
Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” :
Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah?
Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? YT Bila ya, tahunberapa? __
Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis HIV? YT Bila ya, tahunberapa? __
Hasilpemeriksaan HIV : PositifNegatif
Apakahpasienmemakai :
Lensakontak :Y T Kacamata: Y T Alatbantudengar:Y TGigi palsu: YT
Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:
Anestesia local-komplikasi/reaksi:
Anestesia regional-komplikasi/reaksi:
Anestesiaumum-komplikasi/reaksi
Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________
Untuk penyakit gangguan apa:
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:
Jumlah kehamilan: Jumlah anak: Menstruasi terakhir: Menyusui YT
Tanggal : __________________/ Jam________
( )
DIISI : OLEH DOKTER
KAJIAN SISTEM
KEADAAN UMUM
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg TD: _____ Nadi: _____ Suhu: _____
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstrimitas :
Neurologi (biladapatdiperiksa) :
Keterangan :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Hb : ______ Leukosit : ______ PTT : ______
Ht : ______ Trombosit : ______ APTT : ______
Serum Elektrolit
Na : ______ K : ______ Ca : ______ Cl :______
Fungsi Hati
SGOT / SGPT : ______ Bill Direct : ______
Albumin : ______ Bill Indirect : ______ HbsAg : ______
Fungsi Ginjal
Ur : ______ Cr : ______
Endokrin
GDS : ______ T3 : ______
GDP : ______ T4 : ______
GD 2 Jam PP : ______ TSH : ______
AGDA
PH : ______ PCO2 : ______ PO2 : ______ BE : ______ SaO2 : ______
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : ______
X-RAY : ______
CT-SCAN : ______
FAAL PARU : ______
LAIN – LAIN : ______
I. DIAGNOSIS :
III. PENYULIT :
I. Anastesi
Regional Anestesi: Spinal Anestesi Blok Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheral Nerve Block
II. Sedasi
(Dr.______________________)