PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RSUD LAWANG
Jl. R. A. Kartini No. 5 Tlp. (0341) 426072 LAWANG – 65211

Nama :
ASESMEN PRA SEDASI DAN ANESTESI No.RM :
Umur :
Diisi oleh Paramedis: Jenis Kelamin :
SOSIAL
Umur ________ Jenis kelamin: L P Menikah : Y T Pekerjaan : _______________

KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :____________
Alkohol : Y T Sebanyak : ____________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)

Obat yang biasa diminum :
Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T
Alergi obat Y T Alergi makanan Y T
Alergi lateks Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal Y T
Permasalahan dalam pembiusan Y T
Diabetes Y T
Asma Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Hepatitis/sakit kuning Y T Mengorok Y T
Regurgitas: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Y T
Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat
Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Y T
Asma Y T Pingsan Y T
Diabetes / sakit gula Y T

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T

Bila Ya, tahun berapa : _______

Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T

Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif

Apakah pasien memakai:

Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T

Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.

 Tahun :…………………..
 Jenis operasi :……………....
 Jenis anestesia :………………….
Anestesia lokal - komplikasi/reaksi :
Anestesia regional - komplikasi/reaksi :
Anestesia umum - komplikasi/reaksi :

Lawang,…………………………..
Petugas Pasien/keluarga pasien

(…………………………..) ( ………………………………)
Diisi oleh Dokter

KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi / ada gigi palsu  Ya  Tidak Sakit dada  Ya  Tidak
Masalah mobilisasi leher  Ya  Tidak Denyut jantung tidak normal  Ya  Tidak
Leher pendek  Ya  Tidak Sedang hamil  Ya  Tidak
Stroke  Ya  Tidak Kejang  Ya  Tidak
Sesak napas  Ya  Tidak Obesitas  Ya  Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______
Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______

Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T

Jarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV
Gerakan leher maksimal Y T

KEADAAN UMUM
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________
Paru-paru : _________________________________________________________________________________________
Jantung : _________________________________________________________________________________________
Abdomen : _________________________________________________________________________________________
Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________

LABORATORIUM (bila tersedia)

 Hb/Ht/L/Plt : _____________________
 PPT/APTT : _____________________
 GDS : ______________________
 SGOT/SGPT: ______________________
DIAGNOSIS
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. ___________________________________
PERENCANAAN ANESTESIA
 EKG (40 Tahun keatas) : ______________
 Rontgen dada : ______________________
 Lain-lain : ___________________________
ASA CLASSIFICATION
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
EMERGENCY

Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________
GA : ______________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer

Monitoring: EKG SpO2 NIBP Temp Lain lain _________

Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat khusus: ICU HCU

PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal: ________________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal: ________________________________
Premedikasi : _____________________________________________________________

CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________
Lawang,……………………………..
Dokter Anestesi

( )