PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021
Email : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG – 65171

KAJIAN TINDAKAN ANESTESI & PEMBEDAHAN

Nama : No. RM :
Tgl Lahir : Pekerjaan :
Alamat : Status : Umum/ BPJS
No. BPJS :
Tgl & jam Kajian Pra pembedahan Anestesi
1. Alasan kenapa perlu pembedahan? 1. Tekhnik/ cara pemberian anestesi
a. Jenis anestesi: lidokain/
pehakain/………….
b. Dosis: …….cc
c. Teknik/ cara pemberian:
- Injeksi local
- Topical
2. KIE
- Dll …………….
Resiko:
2. Monitoring status fisiologis
Manfaat:
a. Keluhan: t.a.a
Komplikasi tindakan:
b. Vital sign
Alternatif
Td: RR:
N: S:
LAPORAN OPERASI PASCA PEMBEDAHAN
Keluhan:
TD: N: RR: S:
KIE:

Nama/ TTD petugas pelaksana

Evaluasi ketepatan prosedur pembedahan Mengetahui,

Petugas Yang mengevaluasi
Evaluasi keterangan ya Tidak
1. Benar Lokasi
2. Benar Pasien
3. Benar prosedur
………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULULAWANG
Jl. Stasiun No. 11-13 Bululawang Telp: (0341) 833021
Email : puskesmasbululawang@yahoo.com
MALANG – 65171