Nama :
Umur :
HASIL OBSERVASI
No. Jam/tanggal Keadaan Umum
Diagnosis/Tindakan Medis TD(mmHG)
Diperbanyak, disosialisasikan,
ditaruh di unit ierkait, diisi
G RAYA
YI
O
Kode Pos 73981
SIEN SELAMA
H PEMBEDAHAN
RVASI
KETERANGAN
N(x/m) RR(x/m)