PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Jln. Raya Leuwigoong – Cibatu Kp. Martimbang Desa Sindangsari Kecamatan Leuwigoong
Kode Pos: 44192 Email : pkm.leuwigoong@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
Nomor : 440/ /SK/KA-PKM.LWG/ /2017

TENTANG

INFORMED CONSENT / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

DI UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG

Menimbang : a. bahwa sebelum memulai setiap tindakan pasien

harus mengisi dan menandatangani lembar
informed consent agar pasien memahami rencana
layanan dan persetujuan tentang rencana layanan
yngg akan diberikan;
b. bahwa untuk hal tersebut di atas diperlukan izin
persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga
terdekatnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan ;sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Leuwigoong.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015, tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
Praktek Dokter dan tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
 Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016, tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017, tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

INFORMED CONSENT / PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK DI UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
KESATU : Informed consent di puskesmas harus mengacu kepada
SOP yang berlaku.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan koreksi apabila
ternyata di kemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di : Leuwigoong
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA
UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG,

Tatang Sukmana, S.Kep., Ners.

Pembina
NIP. 19740908 199403 1 002