PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jl. Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
Kode Pos 31594 Email:puskesmasnanjungan22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

NOMOR :445 / /I/SK/PKM.N/2022

TENTANG

STABILISASI PASIEN DIRUJUK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilakukan sesuai kebutuhan

pasien;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien Puskesmas perlu ditetapkan stabilisasi pasien
yang dirujuk;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Nanjungan tentang
persetujuan tindakan medis (Informed consent);
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1483/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
671/MENKES/SK/VI/2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan
 Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinik
Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN TENTANG

STABILISASI PASIEN DIRUJUK
KESATU : Stabilisasi pasien yang dirujuk sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari
surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Nanjungan
Pada tanggal : Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Nanjungan

Siti Hodijah, S.Kep

Lampiran :: I
 R Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Nanjungan
Nomor : 445/ /I/SK/PKM.N/2022
Tanggal : Januari 2022
Tentang : Stabilisasi Pasien Dirujuk

STABILISASI PASIEN DIRUJUK

1. Rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain

diatur dengan prosedur yang jelas.
2. Sebelum dilakukan rujukan, diperlukan proses persiapan pasien rujukan yang
dilakukan sesuai dengan prosedur.
3. Informasi tentang rencana rujukan harus diberikan kepada pasien/keluarga pasien
dan tercatat dalam rekam medis, informasi tersebut menyangkut:
a. Alasan rujukan
b. Sarana yang dituju, termasuk pilihan kesehatan lainnya jika ada
c. Kapan harus dilakukan rujukan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis pasien, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Selama proses rujukan pasien berlangsung, staf yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien.
8. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
9. Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
a. Dokter
 Memiliki STR dan SIP dokter yang masih berlaku.
 Pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan.
b. Perawat
 Memiliki STR dan SIP perawat yang masih berlaku.
 Pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dan dibuktikan dengan sertifikat
yang masih berlaku